Espondilodiscitis infecciosa

El manejo diagnóstico y terapéutico de la espondilodiscitis infecciosa, entidad denominada también osteomielitis vertebral, se expone en el siguiente algortimo:

La orientación sobre el tratamiento empírico1 tras la toma de cultivos o cuando las pruebas diagnósticas resultan negativas se muestra en la tabla siguiente.

¹ Para decidir sobre tratamiento antimicrobiano empírico, consultar con experto en infecciones.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

1. Los objetivos del tratamiento de la OV son controlar el dolor, mantener la estabilidad raquídea, impedir o revertir el déficit neurológico, corregir la deformidad sintomática, erradicar la infección y evitar la recidiva.
2. El tratamiento conservador (antibioterapia e inmovilización) se instaura cuando no hay una indicación absoluta de cirugía, las manifestaciones clínicas son escasas, la destrucción vertebral es mínima o los riesgos de la intervención quirúrgica son demasiado elevados. Las indicaciones de cirugía se muestran en la tabla correspondiente.

3. El grado de evidencia de la eficacia de las diversas opciones quirúrgicas es escaso. La diversidad de situaciones clínicas, las múltiples opciones terapéuticas y la ausencia de estudios aleatorizados justifican la ausencia de consenso sobre el tratamiento quirúrgico óptimo, el momento más adecuado para realizar la cirugía y el empleo de instrumentación metálica para estabilización. No obstante, se acepta que los principios básicos del tratamiento quirúrgico son los siguientes: realizar desbridamiento y escisión del foco infeccioso hasta llegar a hueso esponjoso sano, recoger muestras para análisis microbiológico y A-P, drenar abscesos, descomprimir el canal raquídeo si es el caso, restaurar el segmento vertebral afectado para conseguir la fusión ósea y estabilizar la columna si desde el inicio o tras la cirugía esta mostrara inestabilidad.

4. Como en la mayoría de casos el foco infeccioso se localiza en el espacio discal y plataformas vertebrales adyacentes y en los casos de lesión medular el magma inflamatorio compresivo está casi siempre ubicado en el espacio epidural anterior, para conseguir un desbridamiento quirúrgico eficaz es necesaria y aconsejable una exposición del campo quirúrgico por vía anterior. No obstante, en algunas ocasiones puede contemplarse un abordaje por vía posterior.

5. En ausencia de una indicación inicial de cirugía (casos con solo una mínima afectación de plataformas vertebrales) hay que vigilar la respuesta clínica al tratamiento médico conservador: antibioterapia, reposo en cama y analgesia. Si la respuesta no es satisfactoria en 2-4 semanas, puede plantearse una cirugía mínimamente invasora (discectomía percutánea y drenaje aspirativo).

Las diferentes opciones quirúrgicas se muestran en la tabla correspondiente. Si la OV se manifiesta solo con una destrucción vertebral mínima, las técnicas mínimamente invasoras como el desbridamiento percutáneo (endoscópico, transpedicular) y la descompresión pueden ser suficientes. En cambio, cuando la destrucción vertebral es amplia es necesario realizar desbridamiento quirúrgico, fusión intersomática y fijación vertebral con instrumentación metálica. Esta actuación quirúrgica es denominada artrodesis instrumentada o fusión instrumentada. La fusión intersomática puede realizarse mediante injerto óseo (auto o aloinjerto) o con cestillas cilíndricas en malla de titanio rellenas de injerto óseo.

En la OV de localización cervical, la cirugía por vía anterior suele ser el único gesto quirúrgico. En la columna torácica, la asociación de una cirugía anterior con otra por vía posterior para estabilización proporciona un bloque vertebral mucho más rígido y con mayor estabilidad. La cirugía combinada (anterior y posterior) se indica ante la presencia de lesiones vertebrales significativas y cuando se realiza una descompresión vertebral radical en múltiples niveles con corpectomías e implantación de injerto óseo o cestilla, especialmente si dos o más vértebras están afectadas. Esta cirugía combinada puede hacerse en dos tiempos quirúrgicos o en uno solo.

Nota: Fijación o estabilización: se realiza con instrumentación metálica (placa + tornillos en plano anterior y barras + tornillos pediculares en plano posterior).
TIPOS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
El cirujano que se enfrenta a un caso de OV con indicación de cirugía debe estar familiarizado con todos los abordajes quirúrgicos y estar preparado para aplicar el más adecuado en cada situación.
Abordajes a la columna cervical. Entre los abordajes anteriores, en la columna cervical superior, abordajes  transoral y retrofaríngeo (C1-C2-C3), que pueden combinarse con mandibulotomía o dislocación temporomandibular. En la columna inferior, abordajes anterolateral y anteromedial (C3-D2). En la unión cervicotorácica, los abordajes pueden ser anterior modificado, transesternal y transtorácico (C4-D3). Los abordajes posteriores pueden ser a nivel superior, inferior y en la unión cervico-torácica.
Abordajes a la columna torácica. En la unión cervicotorácica, abordaje cervical anterior bajo y transesternal alto. En la columna torácica superior, toracotomía con resección de la tercera costilla. En la columna torácica desde T6 a T12 y unión toracolumbar, abordajes mediante toracotomía o toracofrenolaparotomía. Además, puede realizarse un abordaje anterior mediante toracoscopia. Los abordajes posteriores son la costotransversectomía y el abordaje lateral extracavitario.
Abordajes a la columna lumbar. Abordaje anterior retroperitoneal mediante cirugía abierta (L2-L5) o mediante laparoscopia o robótica. Los abordajes posteriores pueden ser lateral mínimamente invasor, posterior y posterolateral.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
El tratamiento antimicrobiano y la duración recomendada según la etiología se exponen a continuación.

¹ Ver el tratamiento antimicrobiano específico en las tablas correspondientes al tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular.
² Administrar inicialmente por vía iv. Si la proteína C reactiva va regresando hacia la normalidad, al cabo de 2-3 semanas se puede pasar a la vía oral. El período de tratamiento intravenoso puede ser acortado cuando el microorganismo causal es susceptible a antimicrobianos con buena biodisponibilidad por vía oral, los hemocultivos son negativos y no hay déficit motor.
³ La duración óptima del tratamiento antimicrobiano no es conocida. Se aconseja una duración mínima de 6 semanas. Algunos autores aconsejan prolongarlo hasta 12 semanas en casos de inicio después de las 2 primeras semanas de síntomas o cuando la respuesta clínica y analítica son lentas.
⁴ Consultar con un experto en infecciones.