Tratamiento de la infección en paciente quemado

1. Tratamiento empírico.

Cuándo: Si sepsis asociado infección documentada o shock séptico.

— Basado en gravedad del paciente y aislamientos previos de escarectomías.

  • Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de shock-resucitación tras una agresión térmica severa.
  • La superficie de la quemadura es inicialmente estéril, pero a partir del segundo día se produce una rápida colonización bacteriana de la lesión. Esta flora va a cambiar según la etapa de evolución de la quemadura, pues en los primeros días se aíslan bacterias Gram positivas (S. aureus en más de la mitad de los casos, aunque los S. coagulasa negativos no son infrecuentes) y a partir de la segunda semana predominan bacterias Gram negativas (Pseudomonas sp, enterobacterias, Serratia sp, etc.), hecho que habrá que tener en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento empírico ante sospecha clínica de infección.
  • No debemos olvidar la baja, aunque no nula, incidencia de gérmenes oportunistas en la infección de la herida por quemadura.
  • El cultivo de rutina (semanal) y la identificación de la colonización pueden ayudar a:
    • seleccionar la cobertura antibiótica empírica ante la sospecha de sepsis,
    • valorar la colonización de la herida con microorganismos particularmente virulentos o resistentes que pueden predecir la rápida evolución a infección invasiva y,
    • pueden ayudar al control de la infección nosocomial.
  • La utilidad de los cultivos cualitativos de la escara (con torunda), es limitada
  • Los cultivos cuantitativos de la escara con recuentos superiores a 105 UFC/gr, se asocian en bajo grado con los aislamientos del hemocultivo en caso de sepsis (alrededor del 30%). Por lo tanto, no son adecuados para diagnosticar infección invasiva con seguridad, aunque al igual que los cultivos cualitativos, podrían ayudar a seleccionar la cobertura antibiótica empírica ante la sospecha de sepsis y a valorar la colonización de la escara con microorganismos particularmente virulentos o resistentes.

—- Tratamiento:

Foco escara

  • El tratamiento intravenoso se debe instaurar con antibióticos activos contra los microorganismos presentes en la quemadura.
  • En ausencia de datos de cultivo, el tratamiento debe ser de amplio espectro, cubriendo los microorganismos más prevalentes en la unidad.
    • < 5-7 días: cefazolina 2 g IV cada 8h ó vancomicina, 20mg/kg peso i.v. cada 12 h, si el paciente presenta criterios de gravedad)
    • a partir de la primera semana de evolución si no hay aislamientos, se debe valorar añadir un fármaco activo contra P. aeruginosa y otros Gram negativos (ceftazidima, 2 g IV cada 8 h) + vancomicina.
    • No existe una pauta antibiótica universalmente eficaz; la elección dependerá de la situación clínica, flora y patrones de sensibilidad prevalentes en la unidad en cada momento, así como de los gérmenes aislados previamente en el paciente.

Otros focos

  • Aunque clásicamente la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo de la misma (escarectomías e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, mejor uso de antibioterapia, etc.), emergiendo la infección pulmonar como foco séptico relevante y origen más frecuente de muerte por causa infecciosa. No deben olvidarse, además, otros posibles focos sépticos como la infección asociada a catéteres intravasculares, la infección del tracto urinario, sinusitis y otitis media, infecciones intraabdominales etc. Para el tratamiento de estos síndromes consultar capítulo específico PRIOAM.

2. Tratamiento dirigido

Norbury W, Herndon DN, Tanksley J, Jeschke MG, Finnerty CC. Infection in Burns. Surg Infect (Larchmt). 2016 Apr;17(2):250-5.