Vulvovaginitis

Autores:  Marta Herrero Romero (coordinadora), César Sotomayor de la Piedra, María Andrades, Aurea Morillo García

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología Clínica y Preventiva.

Introducción

La infección vaginal se caracteriza habitualmente por secreción vaginal (leucorrea), a veces maloliente, prurito genital e irritación vulvar. Las tres infecciones más frecuentes son:

1. tricomoniasis (Trichomonas vaginalis),
2. vaginosis bacteriana (reemplazo de la flora vaginal normal por otra anaeróbica y por Gardnerella vaginalis) y
3. candidiasis (la más frecuente, Candida albicans). De ellas, sólo la tricomoniasis se considera estrictamente una enfermedad de transmisión sexual (ITS).

Vaginitis por tricomonas
Características	Algunas mujeres afectadas (10-50%) son asintomáticas, pero la mayoría presentan prurito, uretritis, leucorrea verdosa o amarillenta (70%), mal olor, coitalgia e irritación local. Es característico, aunque poco frecuente (2%) el cérvix aframbuesado. El 90% de las mujeres con vaginitis por Tricomonas presentan uretritis concomitante. La infección por T. vaginalis se asocia con 2-3 veces mayor riesgo de contraer el VIH. En mujeres VIH+, la tricomoniasis se asocia con mayor riesgo de EPI, estando indicado su detección en mujeres asintomáticas
Etiología	Trichomonas vaginalis
Diagnóstico	Se realiza generalmente por visión directa microscópica del flujo en fresco (sensibilidad 45-60%). Requiere un transporte rápido o toma de la muestra en el servicio de Microbiología (2ªplanta del edificio de Laboratorios) Toma de exudado vaginal con torunda sin medio de transporte para visualización en freso (bote transparente tapón verde), torunda con medio de transporte para cultivo bacteriano (bote con tapón rosa) y torunda con medio de transporte (bote de tapón rojo y medio líquido) para PCR de C.trachomatis, N.gonorrhoeae y M.genitalium  para descartar otras ITS. La citología presenta alta especificidad (casi 100%) pero menor sensibilidad (70%) para el diagnóstico. Presenta falsos positivos (30%), y conviene confirmar clínica o microbiológicamente el diagnóstico mediante cultivo vaginal o uretral o test molecular. Sólo se debe hacer en pacientes sintomáticas.
Tratamiento	De elección Metronidazol oral, 2 g (8 comprimidos de 250 mg), dosis única ó Tinidazol oral, 2 g, dosis única Alternativa. Metronidazol 500 mg/12 h 7 días Tratar siempre a las parejas sexuales con el mismo tratamiento Evitar relaciones sexuales hasta completar el tratamiento y desaparición de los síntomas. No se recomienda realizar un test de comprobación, pero se indica una reevaluación si los síntomas persisten. Se recomienda despistaje de otras ITS (PCR vaginal y serologías VIH, VHB, VHC, sífilis).
Vaginitis por Tricomonas en pacientes VIH +	Metronidazol oral, 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas, 7 días Test de control de curación a los 3 meses. Se debe indicar screening rutinario de tricomonas en pacientes VIH + asintomáticas por el aumento de efectos adversos asociados.
Vaginitis por Tricomonas en embarazo y lactancia	La vaginitis por tricomonas se asocia a mal pronóstico en la gestación. Metronidazol oral, 2 g (8 comprimidos de 250 mg), dosis única Metronidazol oral, 500 mg (2comprimidos de 250 mg)cada 12 horas, durante 7 días No hay evidencia de teratogenicidad por el uso del metronidazol en el primer trimestre del embarazo. El uso de metronidazol en el embarazo es considerado seguro. El tinidazol es considerado categoría C por lo que se debe evitar su uso en gestantes
Vaginitis por Tricomonas. Recurrencias	Primer tratamiento: Metronidazol oral, 500 mg cada 12 horas, 7 días Si fallo de nuevo: Metronidazol oral, 2 g al día (8 comprimidos de 250 mg), 5-7 días ó Tinidazol oral, 2 g cada 24 horas, 5-7 días ó Metronidazol oral, 750 mg cada 8 horas, 7 días Ante las recurrencias, valorar: Cumplimiento terapéutico Excluir si el metronidazol se está vomitando Historia sexual por posible reinfección por pareja sexual no tratada Siempre se debe tratar a las parejas de las últimas 4 semanas desde el diagnóstico Test de control de curación a los 3 meses.

BIBLIOGRAFIA

1. Sherrard J et al. United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis 2014. Int J STD AIDS. 2014 Jul;25(8):541-9. doi: 10.1177/0956462414525947.
2. van Schalkwyk J et al. ; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(3):266-76.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Guidelines; Workonski: CDC 2015. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.