INFECCION TRACTO URINARIO (ITU)
Autores: Ángela Hurtado Mingo, Lola Falcón Neyra, Ángela García Rojas, Pilar Rojas Feria, Laura Beth Martin, Walter Alfredo Goicochea Valdivia.
| DEFINICIONES | |
| ITU | – Crecimiento de microorganismos, en una muestra de orina recogida de forma estéril en un paciente con síntomas compatibles y con leucocituria. En función de la localización se clasifica en:
– CISTITIS: ITU en vejiga urinaria. No conlleva complicaciones. – PIELONEFRITIS AGUDA (PNA): ITU en parénquima renal. Riesgo de cicatrices renales. – URETRITIS: ITU en uretra. En niños puede ser indistinguible clínicamente de cistitis, balanopostitis o vulvovaginitis. |
| ITU ATÍPICA | – Persistencia de fiebre más de 48 horas a pesar de tratamiento adecuado
– Sepsis – Masa abdominal – Alteración de la función renal – Germen diferente a E.coli |
| ITU RECURRENTE | – ≥ 2 PNA en un año
– ≥ 1 PNA + 1 cistitis en un año – ≥ 3 cistitis en un año |
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |||||||||||||||||
| Clínicos | ● Neonatos y lactantes (no continentes): Fiebre sin foco acompañado o no con síntomas inespecíficos como irritabilidad, rechazo de alimentación, vómitos, fallo de medro, estreñimiento.
● Niños mayores (continentes): síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico) asociados o no a fiebre. La asociación de fiebre, dolor en fosa renal, malestar general y escalofríos son sugestivos de PNA ● Vejiga neurógena/Mitrofanoff: síntomas inespecíficos como febrícula/fiebre, malestar general, vómitos, distensión abdominal, aumento de espasticidad, incontinencia urinaria, orina turbia o con mal olor, aumento de sedimento urinario. |
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| Microbiológicos | La presencia de leucocituria en el sedimento de una muestra tomada por un método fiable es sugestiva de infección del tracto urinario.
En pacientes con Mitrofanoff, debido a la posibilidad de translocación de bacterias intestinales a vejiga, nos guiaremos también por la clínica del paciente. El urocultivo mediante prueba de recogida fiable es el gold estándar del diagnóstico.
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| PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |||||||||||||||||
| Sistemático de orina | ● Realizar siempre.
● TIPOS DE MUESTRAS: ○ Continentes: chorro medio. ○ No continentes: sondaje vesical o punción suprapúbica. Bolsa colectora sólo válida si resultado negativo, los resultados positivos por bolsa se confirmaran por técnica estéril (sondaje vesical o punción suprapúbica). ○ En Urgencias, se puede solicitar en Point Of Care Testing (si existen dudas, enviar a Laboratorio para realización de citometría de flujo).
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| Urocultivo | ● Realizar si la tira reactiva es positiva (leucocitos ++/+++).
● Enviar muestra recogida por método esteril (nunca enviar muestra recogida por bolsa colectora ● Interpretación urocultivo:
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| Tinción de Gram | ● Realizar si:
○ Si tira reactiva positiva en pacientes que requieran ingreso y si el resultado modifica la actitud terapéutica. ○ En pacientes menores de 3 meses o nefrópatas con duda diagnóstica por su valor predictivo negativo. |
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| Analítica de sangre | ● Valorar su realización si criterios de ingreso o enfermedad renal crónica:
● Hemograma, bioquímica con función renal, PCR, PCT (si menos de 24 horas de fiebre). Estudio de coagulación si sospecha de sepsis o precisa tratamiento quirúrgico. |
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| Hemocultivo | ● En ITU que requiera ingreso. | ||||||||||||||||
| Ecografía urgente al ingreso | ● Realizar en:
○ Alteración de la función renal. ○ Shock séptico. ○ Antecedentes o sospecha de patología obstructiva de vías urinarias (litiasis, neoplasias pélvicas o retroperitoneales). ○ Persistencia de fiebre tras 48-72 horas de tratamiento dirigido. |
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| Neonatos:
● En neonatos deberá solicitarse siempre hemograma, bioquímica con reactantes de fase aguda (PCR y PCT) y hemocultivo. ● Se valorará la punción lumbar para citoquímica y cultivo de LCR sobre todo en los menores de 15 días de vida y si hay afectación neurológica o del estado general (escala YIOS>7). ● La ecografía renal está indicada en todo neonato ingresado con infección urinaria. |
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| CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO | |||||||||||||||||
| ● Menores de 3 mesesa
● No tolerancia oral y/o deshidratación ● Afectación del estado general ● Sepsis o shock séptico ● Alteración de la función renal descartado el origen prerenal ● Nefropatía o uropatía y antecedentes o patología obstructiva de vías urinarias (litiasis, neoplasias pélvicas o retroperitoneales) con sospecha de ITU complicada ● Inmunodeprimido ● Persistencia de fiebre tras 48-72 horas de tratamiento empírico oral ● Valorar en: ○ Fiebre elevada (>39ºC) asociado a aumento de reactantes de fase aguda ○ Antecedentes de ITU por germen no habitual ○ ITU febriles de repetición
a En lactantes entre 2-3 meses con buen estado general, sin patología nefrourológica de base y con reactantes de fase aguda normales (neutrófilos <10.000, PCR <20 mg/L, PCT <0.5 ng/ml), pueden manejarse con tratamiento oral y vigilancia estrecha por su pediatra de Atención Primaria.
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| TRATAMIENTO EMPÍRICO (ajustar dosis según función renal)
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| SITUACIÓN CLÍNICA | ANTIBIÓTICO | DOSIS | DURACIÓN | ||||||||||||||
| Cistitis | <12 años | Cefuroxima
Fosfomicina cálcicaa
Amoxicilina-clavulánicob |
20-30 mg/kg/día, c/12 h (máx. 1g/día)
100 mg/kg/día, en 3 dosis (máx. 3g/día)
Proporción 4:1 :35-40 mg/kg/día, c/8 h (máx. ácido clavulánico 125 mg/dosis)
Proporción 8:1 : 70-80 mg/kg/día, c/8h. (máx. ácido clavulánico 125 mg/dosis)
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2-4 días vo |
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| >12 años | Cualquier fármaco de los <12 años y además: | ||||||||||||||||
| Fosfomicina-trometamol | 3 g | Dosis única vo | |||||||||||||||
| Pielonefritis aguda | No ingreso
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Cefuroximac
Cefixima |
30-40 mg/kg/día, c/12 h (máx. 1.5g/día)
8 mg/kg/día (c/12h, máx. 400 mg/día) |
7-10 días vo | |||||||||||||
| Ingreso y sano >3meses | Gentamicinad
Amikacinade
Cefotaximaf
Ceftriaxonaf
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5 mg/kg/24 h
15-20 mg/kg/24 h
150 mg/kg/día, c/6-8 h (máx. 12g/día)
50-75 mg/kg/24 h (máx. 2-4g/día) |
7-10 díasg |
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| hIngreso y < 3 meses y/o urópata | Ampicilina + gentamicina
Ampicililina + amikacina
Ampicilina + cefotaxima |
ampicilina 200 mg/kg/día, c/6 h (máx. 12 g/día) + gentamicina 5 mg/kg/24 h
ampicilina 200 mg/kg/día, c/6 h (máx. 12 g/día) + amikacina 15-20 mg/kg/24 h
ampicilina 200 mg/kg/día, c/6 h (máx. 12 g/día) + cefotaxima 150-200 mg/kg/día, c/6-8 h (máx. 12g/día)
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| ITU/Pielonefritis aguda | Neonatos con
Presencia de BGN en la tinción de Gram de orina |
Cefotaxima
o
Gentamicina |
Dosis según Neofaxi
En el tratamiento dirigido si sensibilidad a gentamicina y no afectación meníngea, continuar con gentamicina. |
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| Neonatos con tinción de Gram de orina desconocido | Ampicilina + Gentamicina
o
Ampicilina + Cefotaximah |
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| ITU de cualquier tipoij | Inmunodeprimido o paciente con sospecha de Pseudomona spp | Ceftazidima | 150 mg/kg/día, cada 8 horas | 7-10 días | |||||||||||||
| Sospecha de patógeno productor de AmpC | Cefepime
Gentamicina
Ciprofloxacino
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150 mg/kg/día, cada 8 horas
5 mg/kg/24 h
30 mg/kg/día, cada 12 horas |
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| Sospecha de patógeno productores de BLEE | Piperacilina-tazobactam
Amikacina
Ciprofloxacino |
300 mg/kg/día, cada 8 horas
15-20 mg/kg/24 h
30 mg/kg/día, cada 12 horas |
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| aEn la actualidad es un tratamiento off-label en menores de 12 años (máximo 3 g/día). De elección en alérgicos a betalactámicos.
b Tratamiento de segunda línea. c De elección d No usar si afectación de la función renal u oligoanuria o riesgo de alteración de función renal (displasia renal bilateral, trasplante, etc). Nefrotoxicidad: gentamicina>amikacina. De elección si alergia a betalactámicos. e De elección si resistencia a gentamicina >10% f Si meningitis o sepsis (en ese caso aumentar la dosis de cefotaxima a 200-300 mg/kg/día dividido en 4 dosis). En alérgicos a betalactámicos: aztreonam (150-200 mg/kg/día, c/6-8h, máx. 8 g/día) g Duración de 7-10 días para pielonefritis aguda: – En pacientes con rápida respuesta clínica (24-48 horas) 7 días serían suficientes. – Se debe iniciar tratamiento intravenoso inicial en menores de 3 meses, pacientes que no toleren la vía oral, o niños con ITU atípica excepto infección por germen diferente a E. Coli o sospecha de bacteriemia o complicaciones. Descartadas estas situaciones, se debe realizar el paso a vía oral tan pronto como el paciente esté afebril y tolerando por vía oral (utilizar opciones y dosis de las alternativas orales propuestas en esta guía). – Si nefronia: 2-3 semanas (al menos 7-10 días de tratamiento IV , luego valorar paso a vía oral). – Si absceso renal: 3 semanas (al menos 10-14 días de tratamiento IV, luego valorar paso a vía oral).
h pacientes con ERC 3+ y en aquellos con mejor función renal pero displasia renal bilateral i Dosis para neonatos según Neofax: ● Cefotaxima: ● ≤ 34 semanas: ○ 0 a 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas. ○ 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas. ● 35-37 semanas: ○ 0 a 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas. ○ 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas. ● > 38 semanas: ○ 0 a 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas. ○ 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. ● Gentamicina: ● ≤ 29 semanas: ○ 0 a 7 días: 5 mg/kg/dosis cada 48 horas. ○ 8 a 28 días: 4 mg/kg/dosis cada 36 horas. ○ 28 días: 4 mg/kg/dosis cada 24 horas. ● 30-34 semanas: ○ 0 a 7 días: 4.5 mg/kg/dosis cada 36 horas. ○ 7 días: 4 mg/kg/dosis cada 24 horas. ● 35-45 semanas: ○ Todos los días: 4 mg/kg/dosis cada 24 horas. ● Ampicilina: ● ≤ 34 semanas (no meningitis): ○ 0 a 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas. ○ 7 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas. ● ≤ 34 semanas (meningitis): ○ 0 a 7 días: 100 mg/kg/dosis cada 12 horas. ○ 7 días: 75 mg/kg/dosis cada 6 horas. ● 35-45 semanas (no meningitis): ○ Todos los días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas. ● 35-45 semanas (meningitis): ○ Todos los días: 75 mg/kg/dosis cada 6 horas. jEn pacientes con ITU de repetición, habrá que tener en cuenta aislamientos previos e incluirlos en la cobertura antibiótica
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| **ALERGIA A BETALACTÁMICOS: | |||||||||||||||||
| – ITU baja | ● Fosfomicina/nitrofurantoína | ||||||||||||||||
| – PNA sin ingreso | ● Ciprofloxacino (si tasa de resistencia <10-15%) 20-40 mg/kg/día, cada 12 h (dosis máxima: 1500 mg/día) ó cotrimoxazol TMP 6-12 mg/kg/día c/12h, (máximo TMP 320 mg/día) (si tasa de resistencia <10-15%) | ||||||||||||||||
| – PNA con ingreso: aminoglucósido. | ● Aminoglucósido.
● Si requiere cobertura frente a Enterococcus spp.: aminoglucósido + vancomicina. ● Si sepsis o meningitis: aztreonam + vancomicina. |
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| TRATAMIENTO DIRIGO | |||||||||||||||||
| Patógeno aislado | Tratamiento | ||||||||||||||||
| Bacilos Gram negativos | ● En general, y si no contraindicaciones y susceptibilidad confirmada: Gentamicina.
● Si contraindicaciones para el uso de aminoglucosidos, utilizar cefotaxima si sensibilidad conservada. ● Alternativa oral (confirmando sensibilidad): Cefixima, Cefuroxima, Amoxicilina/ácido clavulánico, TMP/SMX |
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| E. coli | ● Si sensibilidad conservada utilizar ampicilina.
● Alternativa oral : Amoxicilina.
● Si resistencia a ampicilina, utilizar Gentamicina (si no contraindicaciones) o Cefotaxima (si contraindicaciones para uso de Gentamicina). ● Alternativa oral (confirmando sensibilidad): Cefixima, Cefuroxima, Amoxicilina/ácido clavulánico, TMP/SMX |
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| E. facealis | ● Ampicilina. Añadir gentamicina (si sinergismo confirmado por antibiograma) las primeras 72 horas si infección bacteriémica, pielonefritis complicada, nefronía o absceso.
● Alternativa oral: Amoxicilina. |
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| E. faecium | ● Vancomicina (mayor posibilidad de resistencia a ampicilina). Añadir gentamicina (si sinergismo confirmado por antibiograma) las primeras 72 horas si infección bacteriémica, pielonefritis complicada, nefronía o absceso.
● Se puede utilizar ampicilina si sensibilidad confirmada. ● Alternativa oral: Linezolid. |
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| Bacilos Gram negativos productores de AmpC (constitutivos: Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella, Providencia) | ● Cefepime o Gentamicina.
● Alternativa oral: Ciprofloxacino o TMP/SMX (confirmando sensibilidad).
Evitar cefalosporinas de 2da o 3ra generación aunque sean sensibles en antibiograma (resistencias inducibles). Se puede utilizar cefalosporinas de 2da o 3ra generación en mayores de 3 meses con infecciones urinarias no complicadas y aislamientos distintos a Enterobacter sp., manteniendo vigilancia clínica estrecha. |
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| Bacilos Gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) | ● Si no contraindicaciones y susceptibilidad confirmada utilizar Aminoglucósidos: amikacina (mayor posibilidad de sensibilidad conservada) o gentamicina.
● Piperacilina/tazobactam si susceptibilidad confirmada. ● Alternativa oral: Ciprofloxacino, TMP/SMX.
En pacientes >3 meses con infección bacteriémica y no infección por Pseudomonas aeruginosa, utilizar Ertapenem. Si infección por Pseudomonas aeruginosa productora de BLEE y shock séptico, utilizar Meropenem. |
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| Pseudomona aeruginosa | ● Ceftazidima o Cefepime o aminoglucósidos (de elección tobramicina) o Piperacilina/tazobactam.
● Alternativa oral: Ciprofloxacino. |
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| ● En infecciones bacteriémicas o abscesos, es preferible el uso de betalactámicos (penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas y carbapenems).
● Elegir siempre el antibiótico con mayor actividad y menor espectro posible. ● Consultar con Infectología Pediátrica para tratamiento dirigido en caso de patógenos multirresistentes. |
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BIBLIOGRAFÍA
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