A. Criterios diagnósticos:
- Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio o aumento en las secreciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.
- En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía.
B. Pruebas diagnósticas
B. Pruebas diagnósticas
| Estudios microbiológicos: los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empírico salvo en casos de sepsis grave/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico. |
–Urgentes: hemocultivos, tinciones de esputo y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de neumococo (Mayores de 2 años) y Legionella. pneumophila en orina. –Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento. -PCR de CMV sangre: Paciente con neutropenia de alto riesgo. – Aspirado nasofaríngeo para test rápido de virus influenza A y B y VRS en temporada invernal -Frotis nasal (torunda de virus o torunda que no toque medio de cultivo) para PCR de virus influenza, parainfluenza y VRS) en temporada invernal o sospecha clínica. – PCR Adenovirus en aspirado nasofaríngeo (si disponible) y PCR de CMV sangre: en receptores alo-Trasplante –Fibrobroncoscopia precoz con LBA en paciente neutropénico o mala evolución Gram y tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. PCR P. jiroveci, CMV, y virus respiratorios (Virus influenza, parainfluenza,VRS, adenovirus) y galactomanano si procede). – Documentación previa de colonización por bacterias multirresistentes o frotis de cavum (colonización S. aureus) si estancia previa en áreas prevalente de multirresistencia |
| Estudios radiológicos |
–Rx de tórax PA inicial (En pacientes no neutropénicos) o sospecha de derrame pleural –TAC de tórax de corte fino: Si Rx tórax normal y clínica respiratoria y si sospecha de aspergilosis o sospecha de etiología no infecciosa (metástasis, TEP, progresión enfermedad…) |
LBA: lavado broncoalveolar; PA: posteroanterior
C. Tratamiento antimicrobiano empírico
C.1 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente con neoplasia maligna no neutropénico
C.2 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente neutropénico de bajo riesgo
Definición neutropenia: < 500 neutrófilos/mm3 (0.5 X10e9/l) ó < 1000 neutrófilos/mm3 (1.0 X10e9/l) y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h.
| Neumonía focal |
Cefepime 50 mg/kg/8 h iv |
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| Neumonía bilateral |
Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) + Añadir cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis |
Si sospecha neumonía atípica añadir azitromicina 10 mg/kg/día (1 dosis) durante 5 días |
| Presentación grave |
Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15 mg/kg/d (2 dosis) |
Valorar añadir AmB-L (3 mg/kg/dia) |
AmB-L: anfotericina liposomal
C.3 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente neutropénico de alto riesgo
Definición alto riesgo: Neutropenia > 10 días, tratamiento esteroideo, enfermedad en recaída, post-trasplante alogénico
| Neumonía focal |
Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) |
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| Neumonía bilateral |
Cefepime 50 mg/kg/8 h iv + ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) + AmB-L (3 mg/kg/dia) Añadir cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis |
Riesgo de infección fúngica y hongo filamentoso Sustituir cefepime por meropenem si sospecha germen multirresistente Suspender Cotrimoxazol si PCR Pneumocystis negativo en LBA |
| Presentación grave |
Meropenem 50 mg/kg/8 h iv + Vancomicina (10 mg/kg/6 h iv) + AmB-L (3 mg/kg/dia) |
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| Sospecha aspergillosis* |
+ voriconazol Niños >12 años y > 50 Kg 6 mg/kg/iv/12 h dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. Niños 2-12 años y <50 kg: 9 mg/kg/iv/12 h seguidos de 8 mg/kg/iv/12 h |
Dosis máxima Voriconazol 350 mg/12h
Alternativa: AmB-L (3-5 mg/kg/dia) sobre todo si profilaxis previa con azoles Realizar niveles de voriconazol Niveles en valle entre 1 – 2 mg/L |
* Galactomanano positivo y/o TAC tórax con lesiones nodulares cavitadas con signo del halo
D. Tratamiento dirigido de la neumonía en situaciones concretas
| Tratamiento dirigido de las etiologías más características | ||
| Etiología bacteriana | Ver GUIA: Neumonía adquirida en la comunidad.
Tener siempre en cuenta que la neumonía en el paciente inmuncomprometido puede ser polimicrobiana Documentación Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o piperacilina-tazobactam + amikacina (Comprobar antibiograma). En caso de no poder utilizar amikacina sustituir por ciprofloxacino |
|
| VHS | Aciclovir 500 mg/m2/8h iv (niños) durante 14-21 días. | |
| Virus respiratorio sincitial (niños) | Ribavirina 15-20 mg/Kg/día (3 dosis). Duración según evolución clínica (casos graves 21 días) | |
| CMV | SI PMN > 1000. Ganciclovir 5 mg/Kg/iv/12 h. Si evolución favorable cambio a valganciclovir oral. Duración mínima inducción: 21 días.
Si PMN < 1000. Foscarnet 60 mg/Kg/iv/8 h Valorar tratamiento con gammaglobulina 0,4 gr/Kg |
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| Virus influenza, H1N1 | Oseltamivir oral
Lactante: 1-3m: 2 mg/kg/12 h; 3-6m: 2,5 mg/kg/12 h; 6-12 m: 3 mg/kg/12 h Edad 1-13 años: < 15 Kg: 30 mg/Kg/12 h; 15-23 Kg: 45 mg/kg/12 h, 23-40 Kg: 60 mg/kg/12 h > 40 Kg: 75 mg/Kg/12h |
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| Adenovirus | Cidofovir 5mg/kg/iv/semana durante 2-3 semanas, después cada 2 semanas según respuesta clínica. Requiere hiperhidratación y probenecid | |
| P. jirovecci | Cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv, x 21 días | – Añadir metilpredinosolona 40 mg/iv/12h si Sat02<90%
– Alternativa: pentamidina 4 mg/kg iv |
| Aspergilosis invasora | Voriconazol (ver dosis en tabla previa) duración mínima recomendada 6 semanas. | – Alternativa: AmB-L 3-5 mg/kg/d sobre todo en caso de afectación/toxicidad hepática
– Valorar la indicación de profilaxis secundaria con voriconazol 7 mg/kg/12h v.o con máximo 200mg/12 horas v.o en cada paciente según criterios de riesgo. Como alternativa al voriconazol en la profilaxis secundaria durante la quimioterapia se puede utilizar micafunigna o AmB-L |
AmB-L: anfotericina liposomal; PMN: Polimorfonucleares
Bibliografía:
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- G.Maschmeyer, T.Beinert, D.Buchheidef et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious disease working party of the German Society of Haematology and Oncology. European Journal of cancer. Eur J Cancer. 2009; 45:2462-72.
- Collin Berjan A, Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant Infect Dis Clin North Am 1998; 12:781-805
- Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al. International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38. doi: 10.1200/JCO.2012.42.7161.
- Maschmeyer G, Carratalà J, Buchheidt D, Hamprecht A, Heussel CP, Kahl C, Lorenz J, Neumann S, Rieger C, Ruhnke M, Salwender H, Schmidt-Hieber M, Azoulay E; Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients (allogeneic SCT excluded): updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO).Ann Oncol. 2015 Jan;26(1):21-33.