6. Dosificación de fármacos [1-3,8]
| Fármaco | Dosis habitual | Dosis altas | Dosis máxima |
| Ceftazidima | Niños: 100-150 mg/kg/día iv/im c/8 horas.
Adultos: 1 g iv/im c/8 horas. |
Niños: 200-300 mg/kg/día iv/im c/8 horas.
Adultos: 2g iv c/8 horas o 1 g iv/im c/6 horas. |
8 g/día |
| Cefepime | Niños: 100 mg/kg/día iv c/8 horas.
Adultos: 1 g iv c/8 horas o 2 g iv c/12 horas |
Niños: 150 mg/kg/día iv c/8 horas.
Adultos: 2 g iv c/8 horas. |
6 g/día. |
| Meropenem | Niños: 60 mg/kg/día c/8 horas.
Adultos: 1 g iv c/8 horas. |
Niños: 120 mg/kg/día iv c/8h en perfusión
extendida en 3 horas.
Adultos: 2 g iv c/8 horas en perfusión extendida en 3 horas. |
6 g/día. |
| Amikacina | Niños y adultos: 15-22,5 mg/kg/día iv/im c/24 horas | Ninguna | 1,5 g/día. Concentración
plasmática objetivo: pico (30-60 minutos después de la infusión de la segunda dosis): 25-35 μg/mL si 15 mg/kg/día y 35-60 μg/mL si 22,5 mg/kg/día; valle (30 minutos antes de la segunda dosis): <4 μg/mL |
| Gentamicina | Niños y adultos: 5-7,5 mg/kg/día iv/im c/24 horas | Ninguna | Concentración plasmática
objetivo: pico (30-60 minutos después de la infusión de la segunda dosis): 10-20 μg/mL si 5- 7,5 mg/kg/día y 20-30 μg/mL si 7,5-10 mg/kg/día; valle (30 minutos antes de la segunda dosis): <1 μg/mL |
| Levofloxacino | >6 meses y <5 años: 16-20 mg/kg/día vo/iv
c/12 horas. ≥5 años: 10 mg/kg/día vo/iv c/24 horas. Adultos: 500 mg vo/iv c/24 horas. |
Niños: misma dosis que estándar, pero
pudiéndose incrementar hasta máximo de 750 mg/día vo/iv. Adultos: 500 mg vo/iv c/12 horas. |
Niños: 500 mg/día (dosis
estándar), 750 mg/día (dosis alta). Adultos: 500 mg/día (dosis estándar), 1 g/día (dosis alta) |
| Ciprofloxacino | Niños: 20 mg/kg/día vo/iv c/12 horas.
Adultos: 500 mg vo c/12 h o 400 mg iv c/12 horas. |
Niños: 30-40 mg/kg/día vo c/12h o 30 mg/kg/día
iv c/8 horas. Adultos: 750 mg vo c/12h o 400 mg iv c/8 horas |
vo: 1,5 g/día; iv: 1,2 g/día. |
| Ampicilina/sulbactam (2:1)* | Niños < 40 kg:
300 mg ampicilina / 150 mg sulbactam por kg/día IV dividido cada 6-8 horas en perfusión extendida en 4 horas ó administrar dosis total en perfusión continua cada 24 horas.
Niños > 40 kg (dosis de adulto):
12 gr ampicilina / 6 gr sulbactam IV al día dividido en cada 6-8 horas en perfusión extendida en 4 horas ó 12 gr de ampicilina / 6 gr de sulbactam IV horas en perfusión continua cada 24. |
Niños < 40 kg:
400 mg ampicilina / 200 mg de sulbactam por kg/día dividido en cada 6-8 horas en perfusión extendida en 4 horas ó administrar dosis total en perfusión continua cada 24 horas.
Niños > 40 kg (dosis de adulto):
18 gr ampicilina / 9 gr sulbactam IV al día dividido en cada 6-8 horas en perfusión extendida en 4 horas ó 18 g ampicilina / 9 gr sulbactam IV horas en perfusión continua cada 24. |
Ampicilina
La dosis máxima estándar es 12 g/día para niños <40 kg; y 14 g/día para adultos y niños >40 kg, pero para la infección por ABRC se requieren dosis superiores para alcanzar altas dosis de sulbactam, aceptándose en adultos dosis de hasta 18 gr de ampicilina al día.
Sulbactam Para su uso estándar se recomienda procurar no exceder los 4 gramos al día de sulbactam en niños < 40 kg, sin embargo, para la infección por ABRC dosis más altas son aceptadas en relación con la valoración riesgo-beneficio del paciente.
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| Colistina | Niños: 75 000-150 000 UI/kg/día iv c/8-12 horas.
Adultos: 9 MU iv seguido a las 12 horas de 4.5 MU c/12 horas |
utilizar dosis de carga de
75 000 – 150 000 UI/kg/dosis (máx. 9 MU) seguido de la dosis estándar a las 12 horas. En estos casos se ha utilizado hasta 150 000 – 250 000 UI/kg/día. Cada mg de colistina base equivale a 30.000 UI |
13 500 000 UI/día |
| Tigeciclina | ≥12 años: 50 mg cada 12 horas
8-11años: 1,2 mg/kg/cada 12 horas (máx.50 mg cada/12 horas) |
≥12 años: 100-200mg dosis de carga y después 100mg/cada 12 horas.
8-11 años: 2-3 mg/kg dosis de carga (máx.200mg) y después 2mg/kg/cada 12 horas (máx.100mg cada/12 horas) |
200 mg al día |
- La dosificación será revisada de forma conjunta con Farmacia, para la optimización de dosis y ajuste en situaciones que lo requieran.
- En caso de shock séptico, sepsis e infección respiratoria utilizar dosis altas de ampicilina/sulbactam, colistina y tigeciclina.
* Ampicilina/sulbactam (información adicional) [1,2]:
- Sulbactam es un inhibidor competitivo, irreversible de betalactamasas, que, en dosis altas, satura las PBP (PBP1 y PBP3) de baumannii [1,2]. Esta actividad única de este compuesto se ha demostrado a través de estudios in vitro, modelos animales y datos de resultados clínicos [1,2], siendo el componente activo del tratamiento.
- La ampicilina no tiene actividad frente a baumanii, teniendo mayor disponibilidad comercial la presentación de ampicilina/sulbactam en combinación que la presentación comercial de sulbactam por sí sólo. Si disponibilidad, se podría y se debería utilizar sólo sulbactam. En su ausencia, se deberá optar por la presentación de ampicilina/sulbactam (en nuestro centro se cuenta con esta presentación: ampicilina 2 gr / sulbactam 1 gr polvo para solución inyectable).
- La tabla resume las dosis recomendadas para para el tratamiento específico de ABRC (diferente de la dosificación estándar del fármaco para otras indicaciones) [1,2]. Los estudios en adultos han evaluado la eficacia de dosis altas de sulbactam para el tratamiento de ABRC, que, en la presentación en combinación con ampicilina incluye dosis altas de ampicilina [1,2]. Estas dosis serían equivalentes a las dosis por mg/kg para niños menores de 40 kg, sugeridas en la tabla para la “dosis habitual” y “dosis altas” de tratamiento.
- En infecciones graves, o resistencia a sulbactam deberá utilizarse la dosis alta [1,2]. La dosis habitual es una alternativa razonable para infecciones leves por ABRC con susceptibilidad a sulbactam conservada [1,2].
- Por la menor experiencia en pacientes pediátricos, en menores de 40 kg, en las situaciones que requieran dosis altas que excedan las dosis máximas estándar, debe valorarse el riesgo-beneficio de la administración de estas dosis monitorizando datos de toxicidad cuando se utilicen.