Endocarditis infecciosa

Coordinador y autores: Arístides de Alarcón González1, Rafael Luque1, Guillermo Martín1, José López-Haldón2, Eladio Sánchez3 y Alejandro Adsuar3

Unidades Clínicas: UCEIMP1  S. de Cardiología2 y S. de Cirugía Cardiaca3.

Fecha de aprobación: 3.4.2021

Criterios Diagnósticos

1. Anatomo-patológicos:
Evidencia directa de endocarditis infecciosa mediante histología y microbiología en material valvular obtenido por cirugía o necropsia.
2. Clínicos (criterios de la Universidad de Duke modificados): ver tabla

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS FUNDAMENTALES

Hemocultivos:
-Prueba fundamental, ya que la endocarditis es el ejemplo más claro de bacteriemia continua, fenómeno infrecuente en el ser humano. El aislamiento en hemocultivos repetidos de un mismo microorganismo lo largo de varias horas debe hacer sospechar fuertemente una endocarditis.

– Indicar dos tandas de hemocultivos separadas entre sí 12 h. Cada tanda de tres extracciones (un frasco de aerobios y otro de anaerobios con 10 ml de sangre cada uno) separadas por intervalos de 30 minutos (0,30 y 60). En total seis extracciones en uno-dos días..

Ecocardiografía
-Es la otra prueba fundamental, ya que permite la visualización de vegetaciones y complicaciones intracardiacas.

– Eco Transtorácico (TT): suele ser suficiente para las endocarditis derechas. – Eco Transesofágico (TE): indicado si sospecha de: a) EI sobre válvula protésica; b) infecciones sobre dispositivos de electroestimulación; c) alta sospecha clínica (por ej.hemocutivos repetidamente positivos) con eco TT no diagnóstica, y d) para descartar la sospecha de complicaciones intracardiacas sospechadas pero no detectadas por la eco TT (abscesos, perforaciones,  fístulas endocavitarias, etc)

Serología
-Indicada si hemocutivos repetidamente negativos y alta sospecha clínica, a Coxiella burnetii y Brucella, Bartonella, Legionella y Micoplasma spp (causantes  de EI con hemocultivos negativos)

 

CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS PARA LA EI (Duke modificados)

Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos:

-Dos hemocultivos positivos en muestras separadas, para microorganismos “típicos” :

-Streptococcus grupo viridans, S. bovis, gérmenes del grupo HACEK y Staphylococcus aureus

-Enterococcus spp. adquiridos en la comunidad y en ausencia de foco primario

ó

-Hemocultivos persistentemente positivos (una-dos tandas) para microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa procedentes de:

-Al menos dos muestras obtenidas con más de 12 h. de diferencia ó

-Tres de tres ó la mayoría de cuatro o más hemocultivos separados, con una diferencia de 1 hora al menos entre el primero y el último

ó

– Aislamiento de Coxiella burnetii (medios biológicos) ó determinación de Ac IgG frente a fase I (IFI) >1:1024 (ojo: si solo hay positividad en fase II, consultar con infectólogo).

 

2. Evidencia de afectación endocárdica:

-Ecocardiografía positiva para endocarditis infecciosa (la técnica transesofágica es obligatoria en pacientes con endocarditis protésica, en aquellos previamente catalogados como “posibles” y en pacientes con complicaciones intracardiacas):

-Masa intracardiaca oscilante, en la válvula ó en la estructura de soporte ó en la trayectoria de un jet de regurgitación ó en cualquier implante protésico, en ausencia de otra explicación anatómica alternativa y clínica compatible

ó

-Absceso intracardiaco o pseudoaneurisma

-Dehiscencia reciente en una válvula protésica

ó

-Nueva regurgitación valvular (no es suficiente el empeoramiento o cambio de soplo previo)

Criterios menores
1. Enfermedad cardiaca predisponente ó ADVP activo

2. Fiebre de 38ºC o superior

3. Fenómenos vasculares/embolicos: embolismos arteriales mayores, embolismos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.

4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, artritis(entesitis reactiva, aumento del factor reumatoide.

5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin reunir los criterios de certeza enunciados previamente* ó evidencia serológica de infección activa por un organismo causante de EI (a excepción de Ac en fase I frente a Coxiella burnetii)

NOTA: Se excluye un solo hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa-negativos o para microorganismos no causantes habituales de endocarditis

 

CLASIFICACIÓN de la EI (según los criterios anunciados arriba)

Endocarditis Definida
Según criterios patológicos:

–    Microorganismos demostrados mediante cultivo o tinción histológica en una vegetación, embolismo séptico o absceso intracardiaco.

–    Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco que confirmen histológicamente una endocarditis infecciosa activa.

Según criterios clínicos:

–       Dos criterios mayores, o

–       Un criterio mayor y tres menores, o

–       Cinco criterios menores

Endocarditis Posible

–       Un criterio mayor y otro menor, o

–       Tres criterios menores

Endocarditis Rechazada
– Diagnóstico alternativo evidente, ó

– Resolución de las manifestaciones sépticas con 4 días o menos de tratamiento antimicrobiano, ó

– No hallazgo de evidencias patológicas de endocarditis en la cirugía ó en la autopsia después de tratamiento antimicrobiano durante 4 días o menos.

-No cumplimiento de los criterios para endocarditis posible enumerados anteriormente.

 

Tratamiento antimicrobiano

empírico
 -En la EI no está indicado el tratamiento empírico excepto en las siguientes circunstancias: 1.  insuficiencia cardiaca; 2. Inestabilidad hemodinámica y 3. Fenómenos vasculares o embólicos, o alta probabilidad de embolia (vegetación oscilante en válvula mitral de diámetro superior a 2 cms)

-Antes de administrar la primera dosis de antimicrobiano realizar siempre una tanda de hemocultivos. La causa más frecuente de EI con hemocultivos negativos es la administración previa de antimicrobianos.

– Para elegir el antimicrobiano ver “tabla de tratamiento antimicrobiano empírico”.

 Características Etiología más probable Tratamiento empírico Comentarios
Elección Alternativo
Endocarditis sobre válvula nativa
– Aguda (< 1 mes) 2 S. aureus, S. gr. viridans Ampicilina + cloxacilina + gentamicina  Vancomicina1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca.
– Subaguda (> 1 mes)2 S. gr. viridans, enterococo Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina Vancomicina1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca
– En ADVP S. aureus Cloxacilina + gentamicina Vancomicina1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca.
Endocarditis sobre válvula protésica
– Precoz (< 2 meses)2 S. epidermidis, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tto. anticoagulante.
– Tardía (> 2 meses)2 S. epidermidis, S. gr. viridans, enterococo, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tto. anticoagulante.
Infección de marcapasos y del DAI2                                                                                                              
S. epidermidis, S. aureus Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Daptomicina3 Extracción de todo el sistema.
  1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia ; 2. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en el caso de que existan complicaciones (insuficiencia cardíaca, infección a distancia, o inestabilidad hemodinámica), en el resto de las circunstancias está indicado esperar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3. Indicado SOLO en casos de sepsis grave o shock séptico, en estos pacientes valorar dosis altas de vancomicina (50 mg./kg./día; o 1 gr./iv./ 8 h. si peso 70 kg.) o en su lugar daptomicina si hay factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) con desescalado a las 48-72h tras resultados de hemocultivos

Tratamiento antimicrobiano dirigido

Se recomienda consultar con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. Las tablas siguientes son meramente orientativas:

Endocarditis por estreptococos y enterococos
Microorganismo Antimicrobianos Dosis y vía Duración

(días)

Comentarios
Streptococcus  gr. viridans y S. bovis sensibles a penicilina (CMI< 0.1 mg/L) penicilina G Na

ó

ceftriaxona

 

penicilina G Na ó ceftriaxona  +

gentamicina

 

 

penicilina G Na ó ceftriaxona  +

gentamicina

 

 

vancomicina + gentamicina

2-4 millones UI/4 h iv

 

2 g/24 h iv ó im

 

2-4 millones UI/4 h iv

2 g/24 h iv ó im

3 mg/Kg/día iv 1

 

 

2-4 millones UI/4 h iv

2 g/24 h iv ó im

3 mg/Kg/día iv 1

 

 

15-20 mg/Kg/8-12h iv  3 mg/Kg/día iv 1

28

 

28

 

14

 

14

 

 

28

 

14

 

 

28

14

Edad > 65 años, déficit VIII par craneal, insuficiencia renal

 

No complicaciones y duración de síntomas < 3 meses.

 

 

Endocarditis protésica,

Streptococcus con resistencia moderada (CMI >0.1 y < 0.5) ó beta-hemolíticos

Sí alergia a penicilina

 

Streptococcus resistentes a penicilina (CMI>0.5 mg/L) y microorganismos de crecimiento “fastidioso”5 penicilina G Na

ó

ampicilina

+

gentamicina

 

vancomicina

+ gentamicina

4 millones UI/4 h iv

 

2 g/4 h iv

 

3 mg/Kg/día iv 1

 

15-20 mg/Kg/8-12h iv2 3 mg/Kg/día iv 1

28 – 42

 

28 – 42

 

14

 

28 – 42

14

28 d para válvula nativa con menos de 3 meses de evolución y 42 días para válvula protésica o nativa de larga evolución

 

idem, pero con alergia a la penicilina

Enterococcus faecalis ampicilina +

ceftriaxona

 

 

 

ampicilina +

gentamicina

 

vancomicina

+ gentamicina

 

Daptomicina

 

Teicoplanina

 

Linezolid

2 g/4 h iv

2 g/12 h iv

 

 

 

2 gI/4 h iv

3 mg/Kg/día iv 1

 

15-20 mg/Kg/8-12 h iv2. 3 mg/Kg/día iv 1

 

6 mg/Kg/24 h iv3

 

10 mg/Kg/24 h iv

 

600 mg/12 h iv ó oral

42

42

 

 

 

42

14

 

42

14

 

42

 

42

 

42

Pauta preferente en ancianos y cepas con alta resistencia a aminoglucósidos

 

Comprobar siempre si  sinergia a gentamicina4

 

Si alergia a la penicilina o resistencia a B-lactámicos

 

Idem anterior

 

Idem anterior

 

Buena opción oral

 

1.- La administración de monodosis está recomendada por su menor toxicidad e igual eficacia en estreptococos. En el modelo experimental de endocarditis por enterococo, la administración cada 8 h del aminoglucósido (1 mg/g/8 h) se mostró más eficaz que la monodosis, pero esto no se ha comprobado en humanos. En caso de no poder administra aminoglucósidos en la EI estreptocócica, el tratamiento con beta-lactámicos debe prolongarse a 4-6 semanas. 2.- En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg. si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar unos niveles mínimos (valle) entre 15-20 mg/l. 3.- La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de 6 mg/kg/24 pero se recomiendan dosis de 10-12 mg/kg/24h en infecciones graves, especialmente si la etiología es S.aureus. 4. Debe solicitarse determinación de sinergia al servicio de Microbiologia. 5.– Deben incluirse aquí Abiotrophia y Granulicatella spp

Endocarditis por estafilococos
Microorganismo
Antimicrobianos
Dosis y vía Duración

(días)

Comentarios

S. aureus

 

cloxacilina ó

cefazolina

+ gentamicina

 

daptomicina

 

 

 

vancomicina

 

 

 

 

 

cloxacilina ó cefazolina + daptomicina

 

cloxacilina ó

cefazolina + fosfomicina

 

daptomicina +

fosfomicina

 

fosfomicina +

imipenem

 

ciprofloxacino

+ rifampicina

2 g/4 h iv

2 g/8 h iv

3 mg/Kg/día iv

 

10-12 mg/Kg/24 h iv2

 

 

 

15-20 mg/Kg/8-12 h3

 

 

 

 

 

2 g/4 h iv

2 g/8 h iv

10-12 mg/Kg/24 h iv

 

2 g/4 h iv

2 g/8 h iv

2g/6 h iv

 

10-12 mg/Kg/24 h iv

2g/6 h iv

 

2 g/6 h iv

1 g/6 h iv

 

750 mg/12 h oral

300 mg/12 h oral

28 – 421

 

3 – 5

 

42

 

 

 

42

 

 

 

 

 

42

 

42

 

42

 

42

 

42

42

 

42

42

 

28

28

gentamicina negativiza antes hemocultivo, pero > riesgo de nefrotoxicidad

 

Si  S. aureus R a meticilina y CMI ≥ 1.5 (E-TEST) a vancomicina ó toxicidad renal.

Si  S. aureus R a meticilina y CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina. Imprescindible monitorización de niveles

 

En casos de bacteriemia persistente por SAMS (>7  días) o recidiva4

 

En casos de bacteriemia persistente por SAMS (>7  días) o recidiva4

 

En casos de bacteriemia persistente por SAMR (>7  días) o recidiva4

En casos de bacteriemia persistente por SAMR (>7  días) o recidiva4

Puede usarse en EI derechas en ausencia de implantes endovasculares, compromiso hemodinámico, complicaciones embólicas ó metastásicas en territorio extrapulmonar y vegetaciones <2 cm

 

 

 

 

Estafilococos coagulasa- negativos en válvula protésica5

 

Cloxacilina ó

cefazolina

+ rifampicina

+ gentamicina

 

daptomicina

+ rifampicina

 

 

vancomicina

+ rifampicina

+ gentamicina

2 g/4 h iv

2 g/8 h iv

300 mg/8 horas oral

3 mg/Kg/día iv

 

10-12 mg/Kg/24 h iv2

300 mg/8 horas oral

 

 

15-20 mg/Kg/8-12 h iv

300 mg/8 h oral

3 mg/Kg/día iv

 

42 – 56

42 – 56

42 – 56

7 – 14

 

42 – 56

42 – 56

 

 

42 – 56

42 – 56

7 – 14

Monitorizar estrechamente función renal

 

 

 

Si  resistencia a meticilina y CMI ≥ 1-5  a vancomicina (E-TEST) ó toxicidad renal.

 

Si  resistencia a meticilina y  CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina

Estafilococos coagulasa-negativos en válvula nativa cloxacilina ó cefazolina

+ gentamicina

 

 

 

daptomicina

 

 

vancomicina

 

 

teicoplanina

 

 

 

dalbavancina

 

 

 

2 g/4 h iv

2 g/8 h iv

3 mg/Kg/día iv

 

 

 

10-12 mg/Kg/24 h iv2

 

 

15-20 mg/Kg/8-12 h iv3

 

12 mg/Kg/24 h IV

 

 

 

1500 mgIV/14 días

28

28

3 – 5

 

 

 

28

 

 

28

 

 

28

 

 

 

1-2 dosis

 

 

Opcional (mejor que no).

 

 

 

Si resistencia a meticilina ó alergia betalactámicos y toxicidad renal

Si resistencia a meticilina ó alergia a betalactámicos

 

Si resistencia a meticilina ó alergia a betalactámicos y toxicidad renal (no precisa ajuste)

Puede usarse como continuación de tratamiento en régimen ambulatorio. No precisa ajuste

 

  1. 1. En EI derechas nativas o sobre cable de MP (que se retira), 28 días (4 semanas) son suficientes. En EI Protésica no intervenida es preferible prolongar a seis semanas (42 días). En EI nativa izquierda 4 semanas son suficientes excepto en caso de bacteriemia persistente (> 7 dias).
  2. La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de 6 mg/kg/24 h., pero en infecciones complejas/EI son preferibles dosis de 10-12 mg/kg.
  3. En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg. Si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar valle entre 15-20 mg/l. 3 En caso de implantes endovasculares (catéteres, cables de electroestimulación u otros) es obligada la retirada del mismo.
  4. Consultar siempre con infectólogo
  5. Si EI protésica precoz, considerar siempre la cirugía como opción preferente.

 

Endocarditis por microorganismos poco frecuentes
Microorganismo Antimicrobianos Dosis y vía Duración (días) Comentarios
Bacilos gram-negativos cefotaxima

ó ceftriaxona

ó ceftazidima

+ amikacina

2 g/6 h iv

2 g/12 h iv

2 g/8 h iv

500 mg/12 h iv

42

42

42

14 – 28

Fundamental conocer antibiograma

Si Pseudomonas spp añadir aminoglucósido

Grupo HACEK Ceftriaxona

+ gentamicina

2 g/12 h iv

3 mg/Kg/d

28-42

14

Coxiella burnetii1
Doxiciclina

+ ciprofloxacino

 

Doxiciclina + hidroxicloroquina

 

 

 

Doxiciclina +

cotrimoxazol

100 mg/12 h po

750 mg/12 h po

 

100 mg/12 h po

100 mg/8-12 h

 

 

 

100 mg/12 h po

160/800 mg/12 h po

18 – 24 meses

 

 

18-24 meses

 

 

18-24 meses

 

Fotosensibilidad

 

 

Fotosensibilidad, cinconismo, neuritis óptica. Monitorizar niveles  de hidroxicloroquina ≈ 1 ug/ml

 

 

Candida spp2 Caspofungina

 

 

Anfotericina lipídica

 

Fluconazol

70 mg/d iv (1º día) y luego 50 mg/d

 

3-5  mg/kg/d

.

 

6 mg/kg/d vo.

 

 

 

 

 

Considerar dosis más elevadas

 

Alternativa

 

Cambiar a fluconazol en pacientes estables con hemocultivos negativos y cepas sensibles

 

1.- No hay evidencia suficiente de que el tratamiento combinado sea superior a la monoterapia, por lo que puede utilizarse ésta (doxiciclina, ciprofloxacina o cotrimoxazol) si hay intolerancia. La suspensión de tratamiento no debe regirse por el nivel de los Ac en fase I.

 

2.- Considerar siempre la cirugía como primera opción. En caso de no ser posible el tratamiento debe ser prolongado (12-24 meses)

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Criterios absolutos

 

Poseen un grado alto de evidencia (A) y deben inclinar a realizar una cirugía urgente-preferente (24-48 h).
-Fallo cardiaco progresivo, en EI aórtica (¡no debe esperarse al edema agudo de pulmón (EAP)!).

-Fallo cardiaco completo (EAP) ó rápidamente progresivo en localización mitral que no responde completamente a tratamiento médico inten­sivo o que recidiva.

-Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento antimicrobiano adecuado en territorio sistémico.

-Bacteriemia persistente después de 7 días de trata­miento antimicrobiano adecuado.

-Extensión intracardiaca (abscesos, fístulas).

-Pericarditis purulenta.

-Dehiscencia protésica u obstrucción.

-Recidiva. En caso de ser la primera recidiva sin otras complicaciones, puede inten­tarse nuevo tratamiento médico, durante 6-8 semanas a las máximas  dosis permitidas.

-Endocarditis por hongos, especialmente los filamentosos. En la endocarditis nativa por Candida spp, sin complicaciones intracardiacas, es posible intentar un tratamiento exclusivamente médico muy prolongado

2. Criterios relativos

 

No son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora.
-Fallo cardiaco que se resuelve con tratamiento médico.

-Un episodio embólico sistémico tras la primera semana de tratamiento adecuado.

-En la EI izquierda, vegetaciones por ECO que crecen tras la primera semana de tratamiento antimicrobiano adecuado y/o que presentan un riesgo embólico acentuado (móviles, pediculadas,  localizadas en valva anterior mitral y de más de 2 cm. de diámetro máximo).

-Regurgitacióm aórtica grave en estudio ecográfico.

-Ausencia de tratamiento antimicrobiano bactericida adecuado (microorganismos multi R o hongos)

-Fiebre persistente (más de 1 semana) a pesar de tratamiento médico adecuado sin otra causa demostrable.

EI protésica precoz (sin dehiscencia grave o obstrucción comprobada) excepto por S. viridans altamente sensible a penicilina (CMI< 0.1 mg/L).

EI protésica por S. aureus, S. epidermidis (en EI protésica precoz), bacilos gram-negativos, Brucella spp o Coxiella burnetiii.

EI por germen no identificado y evolución desfavorable con el tratamiento empírico empleado. Debe realizarse estudio genómico (RNAr16S) en la válvula resecada.

NOTA sobre la cirugía cardiaca: La decisión final de intervenir a un paciente debe ser un consenso entre clínicos y cirujanos .La simple suma de varios criterios relativos no establece por si sola la indicación de tratamiento quirúrgico y en todo momento deben de valorarse los siguientes aspectos: a) Localización y tipo de endocarditis; b) Microorganismo responsable y sensibilidad antibiótica; c) Evolución y tiempo de tratamiento apropiado. Este último reduce drásticamente a la semana los fenómenos embólicos y la posibilidad de recidiva tras la colocación de una prótesis cardiaca. d) Grado de destrucción valvular, complicaciones cardíacas y situación hemodinámica; e) Otras complicaciones (por ej.una hemorragia cerebral o un infarto cerebral masivo); f) Comorbilidades del paciente (ej. neoplasia terminal o cirrosis hepática avanzada) y expectativas de vida (puede usarse el índice de Charlson ajustado a edad). g) Grado de autonomía previo (puede usarse la escala de Barthel) y nivel cognitivo. h) Grado de dificultad  técnica y riesgo quirúrgico (usar la puntuación de EuroScore: www/. Euroscore.org)

En caso de intervención quirúrgica enviar muestras a anatomía patológica y microbiología y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular. Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de  2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico (4 – 6 semanas). Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se conti­nuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antema­no, aunque puede dejarse un margen de al menos dos semanas de tratamiento post-cirugia.

ANTICOAGULACIÓN

-La anticoagulación no está indicada en la EI como medida terapéutica porque incrementa los fenómenos hemorrágicos (que a nivel cerebral pueden ser devastadores) y no reduce el número de embolismos.

-En pacientes con EI nativa anticoagulados por otras razones (por ej. fibrilación auricular crónica) es preferible suspender la anticoagulación durante la hospitalización, al menos de manera transitoria.

-En pacientes portadores de válvulas metálicas ó con alto riesgo de fenómenos trombóticos, la anticoagulación se debe suspender transitoriamente (1 – 2 semanas, según el riesgo), especialmente si la etiología es S. aureus. Tras ello puede reanudarse con heparina de bajo peso molecular (1.5 – 2 mg/Kg/d) hasta el  alta definitiva.