AUTORES: María Paniagua1 (coordinadora), José Molina1, María Victoria Gil Navarro2, Manuela Aguilar1, Rocío Álvarez1, Lucas Cerrillos Gonzalez3, Amparo Fernández Simón4.
Unidades Clínicas:
- UGC Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología
- UGC Farmacia
- Ginecología y Obstetricia
- Servicio de Urgencias.
A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS |
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Criterios microbiológicos |
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Criterios clínicos |
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B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS |
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Microbiología |
Generales:
Sospecha de coinfección bacteriana:
Pacientes con inmunosupresión grave1 o con neumonía grave.
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Laboratorio |
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Radiología |
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Fibrobroncoscopia |
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C. TRATAMIENTO EMPÍRICO |
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No está indicado. | |
D. TRATAMIENTO DIRIGIDO |
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Infección asintomática | Sólo indicado en inmunodeprimidos de alto riesgo (1) |
Infección leve |
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Infección moderada
(SatO2 >= 94%) |
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Infección grave
(SatO2 < 94%) |
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Infección persistente |
Se recomienda que este síndrome sea atendido de manera conjunta con el servicio de Enfermedades Infecciosas. |
(1) Inmunosupresión grave de alto riesgo: aquellos pacientes con tratamiento o enfermedad que condiciona depleción de linfocitos T CD20:
El manejo de la COVID-19 en estos pacientes se recomienda se realice de manera conjunta con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. El enlace al protocolo específico de manejo de COVID-19 en pacientes inmunodeprimidos (hiperenlace)
(2) Comorbilidad relacionada con riesgo aumentado de progresión a COVID-19 grave en pacientes no vacunados: edad > 60 años, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, obesidad, cáncer, VIH. En pacientes embarazadas: >35 años, obesidad, comorbilidad o patología asociada al embarazo (ej diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia).
(3) Factores de riesgo protrombóticos en el embarazo: Mayores: ingreso hospitalario, cáncer, enfermedad cardiaca o pulmonar, lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias (intestinal o poliartropatía), Síndrome nefrótico, Diabetes mellitus tipo I con nefropatía, drepanocitosis, uso de drogas por vía parenteral, procedimiento quirúrgico intercurrente, síndrome de hiperestimulación ovárica severo (SHO), solo en primer trimestre Menores: IMC > 30kg/m2 al inicio de la gestación, Edad > 35 años, Paridad >= 3, Fumadora >10 cigarrillos/día, Síndrome varicoso grave, Preeclampsia actual, Inmovilización >= 3 días, Historia familiar de ETV por FR no identificable o en relación con estrógenos en familiar de primer grado, Gestación múltiple, Técnicas de reproducción asistida (FIV), Deshidratación/Hiperemesis gravídica, Infección sistémica, Viajes de larga duración (>=4 horas). Consultar los factores de riesgo según semanas de gestación e indicación específica de anticoagulación (pulsa aquí) |
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E. RECOMENDACIONES DE USO DE AGENTES ESPECÍFICOS. |
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Antivirales | Nirmatrelvir/ritonavir
Dosificación:
Ajustes en insuficiencia renal
Interacciones: Consultar en: https://www.covid19-druginteractions.org/.
Es obligatorio evaluar las interacciones para decidir de forma individual el riesgo beneficio de añadir nirmaltrelvir/ritonavir o de sustituir el fármaco con el que interacciona.
La administración concomitante de Nirmatrelvir/r con ciertos inmunosupresores con estrecho margen terapéutico, como los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrólimus) y los inhibidores de mTOR (everólimus, sirólimus), puede resultar mortal o potencialmente mortal debido a las interacciones farmacocinéticas. Por tanto, debido al riesgo de interacciones graves, la administración concomitante con estos inmunosupresores solo debe considerarse si es posible realizar un control estrecho y periódico de las concentraciones séricas de los inmunosupresores, durante y después del tratamiento, sopesando de forma individual el potencial beneficio clínico frente al riesgo.
Es esencial que en receptores de trasplante y en los pacientes oncohematológicos esta evaluación se realice de forma conjunta con el médico responsable del paciente.
Contraindicaciones absolutas:
Remdesivir En general, segunda opción en caso de contraindicación absoluta de nirmatrelvir/ritonavir. Dosificación:
Ajustes en insuficiencia renal: No se requiere, incluso en diálisis. El momento de administración es independiente de la diálisis.
Ajustes en insuficiencia hepática: No se requiere un ajuste de la dosis de remdesivir en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave (clase A, B y C de Child-Pugh)
Contraindicaciones: Evidencia de fallo multiorgánico
Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión |
Esteroides |
Dexametasona Dosificación:
Duración:
El tratamiento con esteroides en el embarazo es el siguiente:
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Inmunomoduladores |
Tocilizumab Dosificación : dosis única según peso:
Excepcionalmente, se puede valorar una segunda dosis a las 24-48h si progresa el deterioro clínico con marcadores de inflamación mantenida y en ausencia de otra causa que lo justifique.
Ajustes en insuficiencia renal: Con FG <30 ml/min no hay datos en ficha técnica, pero posiblemente no requiere ajuste.
Contraindicaciones:
Vigilar: puede aumentar el riesgo de reactivación TB o diverticulitis perforada.
Baricitinib Opción prioritaria en pacientes con indicación de inmunomoduladores en los que se ha confirmado o se sospecha una coinfección, por su vida media más corta. Dosificación: 4 mg /24h vía oral. Duración máxima 14 días.
Ajustes en insuficiencia renal
Ajustes en insuficiencia hepática:
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Anticoagulación |
Profilaxis con heparina ajustada a peso:
Monitorizar antiXa si: embarazo, insuficiencia renal, obesidad. |
Inmunoglobulina inespecífica |
Pacientes inmunodeprimidos con hipogammaglobulinemia e IgG frente SARS-CoV-2 negativos
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Plasma hiperinmune |
Hasta disponer de plasma hiperinmune con títulos de AC no recomendamos el uso de plasma hiperinmue. |
Anticuerpos monoclonales |
No recomendados. |
Antibióticos |
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Bibliografía:
- https://www.nature.com/articles/s43018-022-00503-w
- Belkin A, Leibowitz A, Shargian L, Yahav D. The unique presentation of SARS-CoV-2 Infection in patients with B-cell depletion: definition of ‘persistent inflammatory sero-negative COVID’. Clinical Microbiology and Infection. enero de 2023;29(1):1-3.
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- Ganatra S, Dani SS, Ahmad J, Kumar A, Shah J, Abraham GM, et al. Oral Nirmatrelvir and Ritonavir in Nonhospitalized Vaccinated Patients With Coronavirus Disease 2019. Clinical Infectious Diseases. 18 de febrero de 2023;76(4):563-72.
- https://www.covid-19.seth.es/recomendaciones-sobre-profilaxis-de-enfermedad-tromboembolica-etv-en-el-embarazo-y-puerperio-durante-la-pandemia-covid-19/#:~:text=Evitar%20estancias%20prolongadas%20de%20pie,equipo%20de%20guardia%20de%20obstetricia.
- https://www-covid19treatmentguidelines-nih-gov.bvsspa.idm.oclc.org/therapies/antithrombotic-therapy/.
- Dormuth CR, Kim JD, Fisher A, Piszczek J, Kuo IF. Nirmatrelvir-Ritonavir and COVID-19 Mortality and Hospitalization Among Patients With Vulnerability to COVID-19 Complications. JAMA Netw Open. 2 de octubre de 2023;6(10):e2336678.
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- https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html.
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- Denkinger CM, Janssen M, Schäkel U, Gall J, Leo A, Stelmach P, et al. Anti-SARS-CoV-2 antibody-containing plasma improves outcome in patients with hematologic or solid cancer and severe COVID-19: a randomized clinical trial. Nat Cancer [Internet]. 29 de diciembre de 2022 [citado 1 de julio de 2023]; Disponible en: https://www.nature.com/articles/s43018-022-00503-w
- Comunicado AEMPS 21/03/2024: Paxlovid (nirmatrelvir; ritonavir): recordatorio sobre las interacciones farmacológicas mortales o potencialmente mortales con ciertos inmunosupresores, incluyendo tacrólimus. Disponible en: https://docswebaemps.aemps.es/PDF/DHCP_Paxlovid_03_2024.pdf