Objetivos, escenario y resumen de la evidencia

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  • / Autoria: Guía PRIOAM
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Autores: Walter Alfredo Goycochea-Valdivia (Infectología Pediátrica, UGC Pediatría), Elia Sánchez Valderrábanos (CIUP), José Miguel Cisneros (UCEIMP), José Molina (UCEIMP), Ángel Rodríguez Villodres (UCEIMP), José Antonio Lepe (UCEIMP), Guillermo Martín Gutierrez (UCEIMP), María Victoria Gil Navarro (UGC Farmacia), Marta Moleón (UGC Farmacia), María Dolores Falcon Neyra (Infectología Pediátrica, UGC Pediatría), María José Muñoz Vilchez (Infectología Pediátrica, UCG Pediatría), Olaf Neth (Infectología Pediátrica, UGC Pediatría).

  1. Objetivos:
    • Se realiza esta guía ante la presencia de casos de colonización por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (ABRC) en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) para orientar a los médicos prescriptores sobre el manejo inicial en caso de sospecha o confirmación de infección; que deberán ser consultados de manera conjunta con Infectología Pediátrica.
    • Resumir la evidencia disponible para optimizar el manejo inicial y definitivo del paciente, siguiendo los principios básicos del Programa Institucional para la Optimizacion de Antimicrobianos (PRIOAM), intentando mejorar los resultados clínicos reduciendo la presión antibiótica.
  1. Escenario:
    • A fecha 20.09.22, se identifica un segundo caso de colonización por ABRC en la UCIP a partir de un caso de colonización índice identificado 2 semanas previas. Se realiza reunión multidisciplinar entre la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Medicina Preventiva e Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Virgen del Rocío, reforzándose las medidas implementadas para el control de infección y se traza un plan de actuación conjunto.
    • Se realiza por parte de microbiología el antibiograma de la cepa aislada en ambos pacientes:

Acinetobacter baumannii

  • Ampicilina/sulbactam I (Intermedio) 16/8 mg/L según criterios CLSI. EUCAST no tiene punto de corte para este antibiótico en baumannii.
  • Tigeciclina R 1.5 mg/L (interpretado según criterios PK/PD de EUCAST)
  • Colistina Microdilución S 0.5 mg/L
  • Imipenem-Relebactam R 32 mg/L
  • Imipenem N/R >4 mg/L (No existen criterios de interpretación en EUCAST)
  • Meropenem R >8 mg/L
  • Gentamicina R >4 mg/L
  • Tobramicina R >4 mg/L
  • Amikacina R >16 mg/L
  • Ciprofloxacino R >1 mg/L
  • Levofloxacino R >1 mg/L
  • Trimetroprim/sulfametoxazol R >4/76 mg/L
  • Cefiderocol S 0.5 mg/L (Según criterios CLSI).

 

  1. Resumen de la evidencia:
    • La evidencia para la elaboración de recomendaciones sobre el tratamiento de infecciones por ABRC es relativamente limitada en adultos, lo cual deriva en recomendaciones condicionales basadas en niveles de certeza moderados o bajos [1] o en sugerencias de expertos [2]. En pacientes pediátricos la evidencia es aún más escasa, resumiéndose a reportes de casos, la mayoría de ellos en países con bajos recursos económicos con poca accesibilidad a nuevos tratamientos antimicrobianos [3-7].
    • Aunque existe un cuerpo creciente de desarrollo de investigación pediátrica para el manejo de infecciones por patógenos resistentes, en ausencia aún de datos consistentes, es una práctica habitual adaptar la experiencia en adultos teniendo en cuenta las consideraciones propias de la población pediátrica que podrían aportar diferencias previsibles en los resultados. Se cuenta actualmente con 2 guías de manejo para bacilos Gramnegativos multirresistentes en adultos publicadas en el 2022 desarrolladas por la Euopean Society of Clinical Microbiolgy and Infectious Diseases (ESCMID) [1] y la Infectious Society of America (IDSA) [2]. La guía ESCMID basa sus recomendaciones en la mejor evidencia disponible recolectada mediante revisión sistemática, utilizando un sistema de clasificación de certeza estandarizado (Grading of Recommendations Assessment) [1]. La guía IDSA reconoce sugerencias informadas por un panel de expertos en lugar de recomendaciones basadas en un nivel de certeza para el manejo de ABRC en consecuencia de la escasa evidencia encontrada. Las recomendaciones aportadas toman en consideración las recomendaciones de la Guía ESCMID [1], sugerencias informadas de la Guía IDSA [2] en conjunto con la escasa experiencia previa en pediatría [4-7], las particularidades de esta población que pueda predecir un resultado diferente y aspectos propios de la infección por ABRC que se resumen a continuación:
      • No se proveen por EUCAST puntos de corte para sulbactam y tigeciclina para ABRC, los cuales se estiman por PK/PD. Los criterios de CLSI indican que el sulbactam debe ir a concentración creciente para ser interpretados.
      • En la infección por ABRC, las guías hacen diferencia en el manejo de la infección respiratoria, debido a que es la infección más comúnmente descrita (principalmente neumonía asociada a la ventilación mecánica), considerando en sus recomendaciones la pobre concentración de colistina en líquido de revestimiento epitelial después de su administración intravenosa.
      • A diferencia de la población adulta, no se cuenta en la edad pediátrica con scores predictivos validados de riesgo o mortalidad en pacientes con infecciones por bacterias multirresistentes. En su ausencia, la valoración del riesgo en pediatría para la elección de determinados tratamientos continúa basada en las definiciones clínicas de sepsis y shock séptico pediátricas, el síndrome infeccioso identificado, condiciones previas del paciente (inmunosupresión, comorbilidades, antibioterapia previa), y la posibilidad o no del control del foco.Aunque para la mayoría de situaciones el comportamiento del adulto y el niño debería ser similar en el contexto de la respuesta a los tratamientos antibióticos, se debe tener en cuenta que pueden existir diferencias en la farmacocinética y farmacodinámica en las distintas etapas del desarrollo del niño (neonatos, lactantes, niños, adolescentes), distintos grados de susceptibilidad a la toxicidad de ciertos tratamientos también en función de la edad y un cierto grado de incertidumbre sobre la efectividad de ciertos tratamientos con menos experiencia en su uso en comparación a tratamientos que cuenten con mayor experiencia.
      • Lo expuesto en los dos últimos puntos, ha supuesto que la mayor parte de la evidencia recopilada en pediatría para el manejo de bacilos Gramnegativos multirresistentes (incluido ABRC) utilice esquemas clásicos con combinaciones de antibióticos, y que haya poca experiencia utilizando tratamientos en monoterapia para ABRC en esta población.