Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y empiema bacteriano espontáneo (EBE).

AUTORES: Álvaro Giráldez Gallego1, Domingo Pérez Palacios1, Marta Mejías Trueba2, María José Gómez Gómez3, Rocío Álvarez Marín4.

  1. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  2. Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Hospitalaria, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  3. Servicio de Microbiología, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  4. Servicio de Enfermedades Infecciosas, UCEIMP, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Definición.

  • Infección bacteriana del líquido ascítico (LA)/pleural (LP) sin foco intraabdominal/pulmonar subyacente.
  • Se trata de una complicación casi exclusiva de la cirrosis con ascitis/hidrotórax de proteínas bajas (2,5-10%, en pacientes ambulatorios u hospitalizados, respectivamente).

Diagnóstico.

  • Se basa en la paracentesis/toracocentesis, que se ha de hacer precozmente (antes de 12 h) desde la sospecha. Se recomienda asistencia ecográfica para aumentar la seguridad del procedimiento.

Tabla 1. Estudio diagnóstico recomendado.

Indicaciones

Paracentesis/toracocentesis

(incluyendo el diagnóstico diferencial y etiológico de la ascitis/hidrotórax)

1. Estudio inicial:
  • En cualquier paciente con cirrosis con ascitis/hidrotórax que ingrese en el hospital, independientemente de la causa (50% de los episodios).
  • Cuando se haga una paracentesis/toracocentesis evacuadora, como tratamiento de ascitis tensa/hidrotórax severo (PBE/EBE pueden ser asintomáticos, particularmente en pacientes ambulatorios).
  • Ante cualquiera de los siguientes datos de sospecha, al ingreso o durante el mismo (50% restante):
    • síntomas locales y/o signos de peritonitis/pleuritis;
    • datos de sepsis;
    • descompensación de la hepatopatía;
    • deterioro de la función hepática o renal, y/o;
    • shock.
2. Estudio evolutivo:
  • Obligatoriamente, tras 48 h del inicio del tratamiento de una PBE/EBE confirmados o tras 48 h de cada cambio sucesivo de línea de tratamiento (ver tratamiento empírico)1. De forma recomendable, para terminar el tratamiento2.

Bioquímica de LA/LP

(enviar muestra en frasco estéril de tapón verde y solicitar como estudio urgente en módulo de petición analítica vía electrónica)

Recuento leucocitario diferencial3

y proteínas totales:

  • Siempre que se realice paracentesis/toracocentesis diagnóstica o evacuadora
Glucosa y LDH (+ pH en el hidrotórax):
  • Sobre todo, si se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria (PBS) o empiema bacteriano “clásico” (ver apartado neumonía)

Cultivos de LA/LP

(enviar en frascos de hemocultivos4, mínimo 10 ml por frasco5 y solicitar como petición de Microbiología/Bacteriología, especificando tipo de muestra)6

  • Siempre que se sospeche7 o confirme PBE/EBE8.
  • Para control evolutivo, sobre todo en casos graves y/o si la evolución clínica o bioquímica es atípica o no es adecuada8.
  • En el control evolutivo de la bacteriascitis asintomática no tratada (Gráfica 2).

Hemocultivos

(antes de comenzar tratamiento empírico; dos tandas de distinto punto de punción, aún sin fiebre9, si hay alta sospecha o PBE/EBE confirmados)10

  1. La evolución de la celularidad en el LA/LP permite guiar el tratamiento empírico y la duración del mismo.
  2. En infecciones nosocomiales, graves y/o con sospecha de ser por BMR.
  3. Los polimorfonucleares (PMN), determinados por citometría de flujo automatizada, aumentan en respuesta a la infección. Para el LA se prefiere un umbral sensible (250/mm3) sobre uno específico (500/mm3), que es el que se prefiere para el LP.
  4. La inoculación directa (o lo más precoz posible) de la muestra en botes de hemocultivos mejora la rentabilidad diagnóstica: el inóculo bacteriano es pequeño para la ascitis/hidrotórax complicados con infección bacteriana espontánea (y la tinción de Gram es raramente útil). En cambio, en el caso de que se sospeche una infección secundaria (o por anaerobios) es apropiado como solicitar una tinción de Gram así como enviar adicionalmente una muestra en Portagerm (algunos anaerobios no crecen en medios de hemocultivos). Los hongos constituyen una causa inusual (aunque posible) de infección del LA/LP: el medio idóneo de cultivo de la muestra para detectar esta etiología son también los botes de hemocultivos.
  5. Cuando las muestras son de calidad la positividad descrita puede alcanzar el 60% (75% en el caso del EBE).
  6. Aunque la información que aportan no es inmediata, sus resultados son básicos para guiar la terapia posteriormente.
  7. Las muestras para cultivo pueden despreciarse en pacientes asintomáticos si el recuento de PMN<250/mm3.
  8. Está indicado repetir el procedimiento para tomar muestras para cultivo si no se ha hecho en la paracentesis/toracocentesis inicial.
  9. En el caso de que haya fiebre, el hemocultivo es simplemente obligado, como en cualquier otro paciente.
  10. El hemocultivo positivo tiene el mismo significado que el cultivo positivo del LA/LP, por la forma de propagación de esta infección.

Tabla 2. Criterios diagnósticos.

Criterios Diagnóstico

Infección espontánea

Ascitis

PMN≥250/mm3 + cultivo negativo

 

PBE

(sin aislamiento microbiológico)1

(ascitis neutrocítica con cultivo negativo)

PMN≥250/mm3 + cultivo2 positivo

PBE

con aislamiento microbiológico

PMN<250/mm3 + cultivo positivo (LA)

 

Bacteriascitis

(no neutrocítica monomicrobiana)

Hidrotórax

PMN≥250/mm3 + cultivo2 positivo

EBE1,3

con/sin aislamiento microbiológico

PMN≥500/mm3 + cultivo negativo

Ambos

Descenso PMN≥25% a las 48 h con respecto al control previo

Respuesta bioquímica

Aumento o descenso PMN<25% a las 48 h con respecto al control previo4

 

Fracaso del tratamiento antibiótico

(ver tratamiento empírico)

(ausencia de respuesta bioquímica)5

PMN<250/mm3

Curación de la infección6

Infección secundaria7

PMN≥250/mm3 (habitualmente>1000), con 2 o más de los siguientes 3 criterios8:

– proteínas LA>1 g/dl;

– glucosa<50 mg/dl;

– LDH>225 UI/l.

 

Sospecha de PBS9

Sospecha de PBS + foco objetivado en prueba de imagen10

PBS confirmada

 

  1. El número de PMN define la infección espontánea del LA/LP (no el cultivo): el cultivo negativo no excluye PBE/EBE.
  2. Aislamiento en sangre o LA/LP.
  3. Menos común que la PBE pero más grave; PBE y EBE se asocian en el 50% de los casos.
  4. Predice la respuesta final, hace sospechar BMR y orienta hacia la posibilidad de PBS.
  5. En caso de controversia entre cultivo y celularidad es recomendable basarse en la respuesta bioquímica para la toma de decisiones, pero replanteándose de forma crítica el diagnóstico inicial de infección de ascitis/hidrotórax del cirrótico (considerad falsos positivos de PBE/EBE, por ascitis/hidrotórax hemorrágico, entre otros).
  6. Criterio válido a partir del día + 5 de tratamiento antibiótico eficaz; clásicamente al día + 7 (ver duración de la terapia en el apartado de tratamiento empírico).
  7. No se incluyen aquí, de forma voluntaria, otras etiologías concretas (como la tuberculosa) ni tampoco la peritonitis terciaria, al no tratarse de patología específica del paciente con cirrosis.
  8. La ausencia de respuesta clínica/bioquímica al tratamiento antibiótico es orientadora y la presencia de un cultivo polimicrobiano altamente sospechosa.
  9. Supone el 5% de las infecciones de la ascitis del cirrótico; dado que en este escenario sí hay una perforación/inflamación intraabdominal primaria, tratable quirúrgicamente, suelen ser relevantes los síntomas y/o signos abdominales localizados.
  10. Se incluirían aquí las infecciones de la ascitis tras cirugía abdominal, siendo obvio, en este caso, el foco.

Tratamiento

La terapia antibiótica empírica debe iniciarse precozmente, pero tras la toma de muestras biológicas de calidad: salvo en situaciones excepcionales (sepsis grave) no está justificado el tratamiento sin esforzarse en hacer antes un diagnóstico inicial rápido pero correcto.

Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento.

Situación clínica Medidas

Iniciales

Tratamiento antibiótico Alternativa en caso de alergia confirmada*

Sin datos de sepsis

INFECCIÓN ESPONTÁNEA: PBE/EBE

Comunitaria sin factores de riesgo1  

 

Evaluación hemodinámica y de la función hepática y renal

 

 

 

Albúmina IV:

  • 1,5 g/Kg     (día + 1)
  • + 1 g/Kg    (día + 3)2
Ceftriaxona3 IV 2 g/24 h4   Ciprofloxacino IV (VO) 400 (500-750) mg/12 h5
Comunitaria sin factores de riesgo, pero sin respuesta al tratamiento previo

 

Comunitaria con factores de riesgo1

 

Nosocomial

Piperacilina-tazobactam IV 4,5 g/8 h6   Aztreonam IV 2 g/8 h + ciprofloxacino IV (VO) 400 (500-750) mg/12 h5
Cualquier situación previa sin respuesta Meropenem IV 1 g/8 h +/- teicoplanina IV (inicialmente: 400 mg/12 h, tres dosis; posteriormente:  400 mg/24 h)7,8

INFECCIÓN SECUNDARIA: PBS9

Comunitaria
  • Sospecha de PBS:
    • prueba de imagen para establecer el foco
    • PBS confirmada: considerar abordaje precoz (drenaje o cirugía de la causa)
Ceftriaxona IV 2 g/24 h + metronidazol IV 500 mg/8 h

 

Aztreonam IV 2 g/8 h + metronidazol IV 500 mg/8 h

 

Nosocomial Piperacilina-tazobactam IV 4,5 g/8 h6 Aztreonam IV 2 g/8 h

+ metronidazol IV 500 mg/8 h +/- ciprofloxacino IV (VO) 400 (500-750) mg/12 h5

Con datos de sepsis

Cualquier situación Manejo específico Meropenem IV 1 g/8 h

+/- teicoplanina IV (inicialmente: 400 mg/12 h, tres dosis; posteriormente:  400 mg/24 h)10

+/- caspofungina IV11 (inicialmente: 70 mg/24 h, dosis única; posteriormente: 50-70 mg/24 h, según peso < ó ≥ 80 Kg, respectivamente)

* En caso de alergia a penicilinas: si la alergia no está confirmada, consultad con el Servicio de Alergología, para valoración de los β-lactámicos que se podrían utilizar.

  1. Altas tasas locales conocidas de resistencia bacteriana y/o cirrosis avanzada: hospitalizaciones y/o procedimientos invasivos repetidos, y profilaxis o tratamiento antibiótico previo (sobre todo si ha sido reciente y con cefalosporinas).
  2. No se recomienda de forma genérica una dosis diaria superior a 100 g de albúmina ni infusiones a velocidad superior a 10 g/h (50 ml/h de albúmina al 20%). Dosis completas similares, repartidas en las primeras 72 h, podrían ser igualmente válidas.
  3. El fármaco más estudiado es la cefotaxima (representativa de las cefalosporinas de 3ª generación), con posología optimizada a 4 g diarios (2 g/12 h) durante 5 días. Aunque no se ha estudiado de forma específica, la transición de cefotaxima/ceftriaxona a cefixima oral, en casos seleccionados, es una alternativa posible.
  4. Amoxicilina-clavulánico es una alternativa económica e igualmente válida (aunque con potencial toxicidad hepática), en la que también es posible el tratamiento secuencial (IV-VO).
  5. No es adecuada en pacientes sometidos a profilaxis previa con quinolonas. Amplia biodisponibilidad administrada VO.
  6. Puede ser apropiado usar carbapanémicos en primera instancia cuando coexisten varios factores de riesgo para enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido.
  7. Durante la secuencia de escalada del espectro antimicrobiano de la terapia guiada por respuesta, se iguala la posibilidad de que el responsable de la infección sea Gram-positivo, con respecto a las enterobacterias (selección por presión antibiótica, entre otros mecanismos). No obstante, la mayor parte de estos aislamientos (salvo Enterococcus faecium) serían sensibles a betalactámicos. En cambio, la ausencia de respuesta a esta secuencia de escalada antibiótica hasta meropenem, hace muy verosímil una infección por Enterococcus faecium y obligaría a un tratamiento con glucopéptidos.
  8. La ausencia de respuesta a esta pauta combinada obliga a descartar infección fúngica.
  9. Duración individualizada según foco y abordaje quirúrgico.
  10. Cuando la sepsis es grave pueden ser alternativas a los glucopépticos, la daptomicina y el linezolid, sobre todo éste último si hay alta prevalencia de BMR Gram-positivas.
  11. Sobre todo en casos de sepsis grave.

Profilaxis

La descontaminación intestinal selectiva (preservando la flora anaerobia) con antibióticos de escasa/nula absorción administrados de forma continua (hasta el fallecimiento o el trasplante) reduce el riesgo de traslocación bacteriana por bacterias Gram-negativas.

Tabla 4. Recomendaciones generales de profilaxis.

Indicación Tratamiento antibiótico Duración
Profilaxis primaria1, si proteínas LA<1,5 g/dl, y:

  • Child-Pugh≥9, con:
    • bilirrubina≥3 mg/dl, y/o;
    • disfunción renal (creatinina≥1,2 mg/dl) o hiponatremia (Na≤130 mEq/l).
Norfloxacino VO 400 mg/24 h2,3

 

Prolongada4

 

Profilaxis secundaria5, siempre, tras un episodio previo Permanente6
  1. La profilaxis es beneficiosa sólo cuando se restringe a pacientes de alto riesgo y esto limita, además, el riesgo de aparición de resistencias.
  2. La rifaximina, empleada en la prevención de la encefalopatía hepática, parece reducir el riesgo de infecciones en cirrosis avanzada, pero no está estudiada de forma expresa en profilaxis de infección espontánea del LA/LP.
  3. La alternativa al norfloxacino es trimetoprim/sulfametoxazol.
  4. La profilaxis primaria debe suspenderse si la indicación desaparece de forma permanente.
  5. El episodio previo es el principal factor de riesgo, se asocia a mal pronóstico y hace precisa la evaluación para trasplante hepático.
  6. La profilaxis puede suspenderse si la ascitis desaparece de forma permanente.

Profilaxis de la infección en otras situaciones.

La infección bacteriana (PBE u otras) dificulta el control y aumenta la mortalidad de la hemorragia por hipertensión portal. La profilaxis antibiótica es obligada en este escenario, así como la búsqueda activa de una infección precipitante (20%) o intercurrente (50%).

Tabla 5. Recomendaciones de profilaxis en hemorragia digestiva.

Indicación

Tratamiento antibiótico

Duración

Hemorragia digestiva aguda1 (independientemente de la existencia de ascitis)

Ceftriaxona IV 1 g/24 h2, en pacientes con:

  • cirrosis avanzada, con 2 o más de los siguientes 4 criterios:
    1. ascitis,
    2. desnutrición,
    3. encefalopatía,
    4. ictericia;
  • profilaxis previa con quinolonas3;
  • hemorragia grave (riesgo de macroaspiración)4.

Norfloxacino VO 400 mg/12 h5, en los restantes casos.

Ciclos cortos (máximo 7 días)6
  1. Recomendaciones probablemente aplicables también a hemorragia digestiva alta no varicosa y a hemorragia digestiva baja.
  2. Espectro no limitado a infecciones por bacterias Gram-negativas y/o del LA/LP.
  3. Ver profilaxis de PBE y considerar patrón local de resistencias.
  4. Aumento del riesgo de infecciones respiratorias y de necesidad de maniobras invasivas (taponamiento esofágico, intubación orotraqueal, etc).
  5. Espectro limitado a infecciones por bacterias Gram-negativas y/o del LA/LP.
  6. La combinación secuencial de ambas estrategias parece razonable y muy práctica, pero no está estudiada de forma expresa.

Más información en la versión completa de la guía (enlace PBE-completa_GUIA_PRIOAM.pdf (21 descargas) ).

BIBLIOGRAFÍA:

  1. AASLD Practice Guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. Runyon BA, AASLD. Hepatology 2013:57:1651-hepatology 2013:57: 1-26.
  2. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, et al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60: 1310-24.
  3. EASLD Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2018:69: 406-60.