AUTORES: José Molina Gil-Bermejo1*(Coordinador), Virginia Cabello2, Pedro Campoy Martínez2 y Juana Barrera Chacón3.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Uronefrología, 3Rehabilitación.
| A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
| Criterios clínicos | Fiebre y dolor en la fosa renal, asociado o no a síndrome miccional bajo (disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.)
En los pacientes ancianos o con cateterización de la vía urinaria, puede cursar sin síntomas urinarios (fiebre sin foco, dolor abdominal, letargia, etc). |
| Criterios microbiológicos | Igual que en la cistitis. |
| B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Analítica general | Bioquímica, hemograma, elemental de orina.
La leucocituria tiene un bajo valor predictivo positivo, pero en cambio su valor predictivo negativo es muy elevado. Por ello, en pacientes con fiebre sin focalidad clínica que presenten un análisis elemental de orina normal, puede excluirse en general la posibilidad de una infección urinaria como causa de la misma. |
| Hemocultivos | Si el paciente tiene fiebre o tiritona, o en situación de sepsis grave o shock séptico, aun sin fiebre. |
| Urocultivo | Antes de iniciar tratamiento.
No recomendamos realizar urocultivo de control tras el tratamiento en los pacientes que quedan asintomáticos. |
| Ecografía urgente | Indicada siempre en caso de:
– Sepsis grave o shock séptico. – Fracaso renal agudo. – Antecedentes que supongan riesgo de obstrucción ureteral (litiasis, neoplasias pélvicas o retroperitoneales). – Persistencia de la fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico apropiado. |
| Estudio morfológico | Se indica estudio morfológico de la vía urinaria de manera reglada en consultas especializadas (ecografía renal y/o urografía intravenosa con placa posmiccional, etc. ) en caso de:
– Varones de cualquier edad. – Pacientes con infecciones recurrentes. – Sospecha de patología litiásica o neoplásica subyacente: hematuria, dolor cólico, antecedentes de litiasis, infección recidivante por Proteus spp. |
| C. TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| 1. Sin criterios de ingreso en el hospital1:
Elección: cefixima 400mg /vo/24 h. durante 7 días. Alternativas: – Ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días2 – Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas vo 7 días. 2. Con criterios de ingreso en el hospital1 y sinsignos de sepsis grave o shock séptico: Elección: ceftriaxona 1 g/iv/día o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): Aztreonam 1 g/iv/8 h. (2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa). 3. Con criterios de ingreso en el hospital1 y con signos de sepsis grave o shock séptico: A. Paciente comunitario sin relación con el medio sanitario ni uso previo de antibióticos: Ceftriaxona 2g iv/24h + Amikacina 15 mg/kg/24h4. Si alergia a betalactámicos: Aztreonam 2 g/iv/8 h. + Amikacina (15 mg/kg/día)3. B. Paciente hospitalizado, con contacto previo con el medio sanitario o con uso previo de antimicrobianos: Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazboctam 4g/8h (para ambos, administrar la primera dosis en infusión corta, y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas). – Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp3. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2 g/iv/8 h. + amikacina (15 mg/kg/día). – Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp3. |
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| D. TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Tratamiento antimicrobiano | – El tratamiento dirigido debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad frente al microorganismo aislado en sangre u orina, según antibiograma.
– Fosfomicina y nitrofurantoína no pueden utilizarse para tratar infecciones urinarias con fiebre (pielonefritis o infecciones urinarias altas), por su escasa biodisponibilidad oral. – Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): No es imprescindible usar siempre carbapenemas. El tratamiento con ciprofloxacino, cotrimoxazol, amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam son alternativas válidas de tratamiento si la cepa responsable es sensible. |
| Duración del tratamiento y vía administración | Pacientes sin criterios de ingreso. Tratamiento oral 7 días. Puede administrarse una primera dosis de ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral.
Pacientes con criterios de ingreso. Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta completar 7 días. Situaciones especiales: – Pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria: puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días. – Pacientes con abscesos intraparenquimatosos o pielonefritis flemonosa: pueden requerir técnicas adicionales de drenaje y un tratamiento antibiótico más prolongado en función de su evolución clínica (de 4 a 6 semanas). |
| E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| En los casos en que se documente obstrucción de la vía urinaria asociada, debe realizarse drenaje mediante nefrostomía percutánea de manera urgente. | |
1En general, se requiere vigilancia hospitalaria hasta confirmar la estabilidad clínica, en aquellos pacientes con:
– Sepsis grave o shock séptico.
– Fracaso renal agudo.
– Pacientes con riesgo significativo de fracaso terapéutico (inmunodepri-midos, gestantes, obstrucción de la vía urinaria, riesgo elevado de bacterias multirresistentes).
– Pacientes que no toleran la vía oral o sin soporte familiar que garantice la cumplimentación del tratamiento oral ambulatorio.
2 La prevalencia de enterobacterias resistentes a quinolonas no es despreciable en la comunidad (30%), por lo que esta opción debe reservarse para pacientes que no estén graves y que no hayan estado previamente expuestos a antibióticos.
3 Factores de riesgo para Enterococcus spp: cateterización de la vía urinaria (sonda u otros), uso previo de antimicrobianos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas.
4 La amikacina debe interrumpirse a las 48h si no existe ningún aislamiento que la justifique. En pacientes con fracaso renal, considerar otras alternativas, como las que se describen en el apartado 3.b.