Principales interacciones de los antimicrobianos

PRINCIPALES INTERACCIONES DE LOS ANTIMICROBIANOS

AUTORES: Pablo Ciudad Gutiérrez1, Ana Belén Guisado Gil1, Rocío Álvarez Marín2, Manuela Aguilar Guisado2, Mª Antonia Pérez-Moreno1, José Molina Gil-Bermejo2, Mª Victoria Gil-Navarro1.

UNIDADES CLÍNICAS: 1Servicio de Farmacia. 2Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

INTERACCIONES

Interacción farmacológica es toda aquella modificación que sufre el mecanismo de acción o el efecto de un fármaco debido a la presencia simultánea de otro/s medicamento/s y que puede traducirse por la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual.

En la siguiente tabla se presentan las interacciones de cada antimicrobiano o familia que tienen relevancia clínica.

  • En la primera columna el listado de antimicrobianos agrupados por familias y en orden alfabético.
  • En la segunda columna el/los fármaco/s con los que tienen la interacción, y ésta se clasifica (entre paréntesis) según el grado de evidencia y la gravedad.

Grado de evidencia de la interacción:

  • Teórica: La información está basada en consideraciones farmacológicas que han llevado a los clínicos a sospechar de la existencia de la interacción; o existe información de calidad para un fármaco similar.
  • Probable: La información disponible sugiere plenamente que existe la interacción, pero faltan los estudios clínicos controlados.
  • Establecida: Hay estudios clínicos controlados que han demostrado la existencia de la interacción.

Gravedad de la interacción:

  • Moderada: la interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una alteración del tratamiento.
  • Importante: la interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves. Estas interacciones se muestran resaltadas en negrita.
  • Contraindicada: los fármacos están contraindicados para su uso simultáneo que puede ocasionar la muerte. Estas interacciones se muestran resaltadas en rojo.
  • En la tercera columna se describe el efecto de la interacción.
  • En la cuarta columna se expone la recomendación.

 

ANTIMICROBIANO FÁRMACO

(evidencia-gravedad)

EFECTO RECOMENDACIÓN
AMINOGLUCÓSIDOS
Amikacina, gentamicina, tobramicina y estreptomicina

Las interacciones de los aminoglucósidos se asocian al riesgo sinérgico o aditivo de sus efectos adversos (nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular)

Anfotericina B, pentamidina, cidofovir, foscarnet (teórica-importante) Nefrotoxicidad

 

Monitorizar función renal, auditiva y niveles de aminoglucósidos o establecer alternativas en pacientes de riesgo

 

Ciclosporina (teórica-moderada)
AINEs (probable-moderada)
Contrastes yodados (probable-moderada)
Vancomicina (teórica-importante)
Cisplatino (teórica-moderada) Nefrotoxicidad y ototoxicidad
Furosemida (teórica-importante) Ototoxicidad
Colistina (teórica-importante) Nefrotoxicidad, ototoxicidad y depresión respiratoria
Bloqueadores neuromusculares (probable-importante)  Apnea Especialmente susceptibles pacientes con miastenia, hipocalcemia o hipomagnesemia
CARBAPENEMAS
Imipenem, meropenem y ertapenem

 

Ácido valproico (establecida-importante) Disminuyen niveles de ácido valproico Establecer alternativa antimicrobiana. Si no es posible monitorizar ácido valproico
Probenecid (probable-importante) Aumentan      niveles de carbapenemas Establecer alternativa
Imipenem Ganciclovir

Valganciclovir (establecida-importante)

Convulsiones Establecer alternativa
CEFALOSPORINAS
Ceftriaxona Administración intravenosa en Y con soluciones con calcio

(establecida-contraindicada)

Precipitación No administrar en Y
Ceftazidima-Avibactam Probenecid (probable-importante) Aumentan los niveles de avibactam Evitar asociación
GLUCOPÉPTIDOS
Vancomicina Aminoglucósidos

(teórica-importante)

 

 

 

 

 

 

 

 Nefrotoxicidad Monitorizar función renal y niveles de vancomicina. Evitar factores desencadenantes o de riesgo (hipotensión, medios de contraste, otros nefrotóxicos)
MACRÓLIDOS
Eritromicina, claritromicina, azitromicina

Se asocian con muchas interacciones (inhibidores CYP450 y PGP). Azitromicina tiene el potencial de interacción más bajo de este grupo

Ciclosporina (probable-moderada) Aumentan niveles de ciclosporina Monitorizar niveles y ajuste de dosis
Digoxina (establecida-importante) Aumentan niveles de digoxina
Pimozida (teórica-contraindicada) Prolongación del Intervalo QT Evitar asociación
Eritromicina y claritromicina Quinidina, sotalol, amiodarona, amitriptilina, haloperidol, risperidona y quetiapina (probable-importante) Prolongación del Intervalo QT Evitar asociación
Carbamazepina (establecida-moderada) Aumentan

niveles de carbamazepina

Monitorizar niveles de carbamazepina y ajuste de dosis
Alcaloides ergóticos (probable-contraindicada) Aumentan niveles de alcaloides Establecer alternativa
Lovastatina/simvastatina (establecida-contraindicada) Aumentan

niveles de estatinas

Fenitoína (probable-moderada) Aumentan niveles de fenitoína Monitorizar niveles de fenitoína y ajuste de dosis
Tacrolimus (probable-importante) Aumentan niveles de tacrolimus Monitorizar niveles y ajuste de dosis

 

Teofilina (establecida-importante) Aumentan niveles de teofilina
Ácido valproico (probable-moderada) Aumentan niveles de valproico
Anticoagulantes orales (establecida-importante) Aumento del tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
Eritromicina Clozapina (probable-moderada) Aumentan niveles de clozapina Monitorizar toxicidad
Midazolam (establecida-moderada) Aumentan niveles de midazolam Monitorizar toxicidad
Claritromicina Colchicina (establecida-contraindicada) Aumentan niveles de colchicina. Posibilidad de neuromiopatía, pancitopenia y fallo multiorgánico (casos de exitus) Evitar asociación
Efavirenz (establecida-moderada) Disminuyen niveles de claritromicina Establecer alternativa
Zidovudina (probable-importante) Disminuyen niveles de zidovudina
PENICILINAS
Ampicilina, amoxicilina Alopurinol (establecida-importante)  Rash Monitorizar toxicidad
Todas las penicilinas Metotrexato (establecida-moderada) Aumenta la toxicidad de metotrexato Evitar asociación o monitorizar niveles metotrexato
Tetraciclinas (establecida-importante) Interferencia efecto bacteriostático penicilinas Evitar asociación
QUINOLONAS
Ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino

Se ha descrito prolongación del segmento QT (arritmias severas, torsade de pointes y parada cardíaca), evitar medicamentos que aumenten este riesgo (antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, algunos antimicrobianos…)

Insulina, hipoglucemiantes orales (establecida-importante) Hipoglucemias Monitorizar glucemias
Sales de Al, Ca, Fe, Mg y Zn, citratos o ácido cítrico, didanosina, sucralfato (probable-moderada) Disminuye la absorción de quinolonas Administrar quinolona al menos 2 h antes del fármaco
Corticosteroides (establecida-importante) Aumenta el riesgo de tendinitis y rotura de tendones Evitar asociación
Warfarina, acenocumarol (probable-importante) Aumento del tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
Ciprofloxacino Ciclosporina (establecida-moderada) Aumentan

niveles de ciclosporina

Monitorizar niveles de ciclosporina
Metadona (probable-importante) Aumentan

niveles de metadona

Evitar asociación
Probenecid (establecida-moderada) Disminuye

aclaramiento de ciprofloxacino

Monitorizar toxicidad
Ciprofloxacino y levofloxacino Fenitoína (probable-moderada) Disminuyen niveles de fenitoína Monitorizar niveles de fenitoína
Teofilina (establecida-importante) Aumentan

niveles de teofilina

Monitorizar niveles de teofilina
Procainamida y amiodarona (teórica-importante) Prolongación del Intervalo QT Evitar asociación
Moxifloxacino Procainamida y amiodarona (teórica-importante) Prolongación del Intervalo QT Evitar asociación
Rifampicina (establecida-moderada) Disminuyen niveles de moxifloxacino Establecer alternativa
RIFAMICINAS
Rifampicina/rifabutina

Debido a que son potentes inductores enzimáticos se recomienda revisar el tratamiento completo cuando incluya alguna rifamicina.

La rifabutina posee menos interacciones farmacológicas

Consultar cada caso

Praziquantel, inhibidores de la proteasa, artemeter

(establecida-contraindicada)

Voriconazol

(probable-contraindicada)

Dabigatran, sirolimus, imatinib, quinina, efavirenz, nevirapina

(establecida-importante)

Itraconazol, quetiapina, posaconazol, micofenolato de mofetilo, everolimus, tacrolimus, tolvaptan, amiodarona, atovacuona, ciclosporina, fenitoína

(probable-importante)

Disminuyen

niveles del fármaco

Valorar alternativa terapéutica en las asociaciones contraindicadas

Si no es posible consultar ajuste de dosis en cada fármaco, monitorizar los niveles en los que se pueda y realizar seguimiento de la eficacia

TETRACICLINAS
Doxiciclina Sales de Al, Fe, Mg

Sucralfato (probable-moderada)

Disminuye absorción de doxiciclina Separar la administración al menos 2 horas antes o 6 horas después
Penicilinas (establecida-importante) Interferencia efecto bacteriostático de penicilinas Monitorizar eficacia o establecer alternativa
Derivados del ácido retinoico (establecida-contraindicada) Hipertensión intracraneal Contraindicada
Digoxina (teórica-importante) Aumenta

toxicidad de digoxina

Monitorizar niveles de digoxina
Barbitúricos, fenitoína y carbamazepina (probable-moderada) Disminuye la vida media de doxiciclina Monitorizar niveles
Warfarina, acenocumarol (probable-moderada) Aumenta el tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
CLINDAMICINA

Clindamicina tiene ligero efecto bloqueante neuromuscular

Relajantes musculares como cisatracurio, rocuronio o vecuronio

(probable-moderada)

Aumenta la frecuencia y duración de parálisis respiratoria Los agentes usados para revertir el efecto no siempre son eficaces
COTRIMOXAZOL

Las interacciones son debidas a que son inhibidores selectivos de CYP2C8 y CYP2C9, de la secreción tubular renal, de los canales del sodio y por el efecto aditivo de la inhibición de la dihidrofolato reductasa

 

Fenitoína, repaglinida, rosiglitazona dapsona, digoxina, lamivudina, metotrexato, zidovudina (probable-moderada) Aumentan niveles plasmáticos de cada fármaco Monitorizar niveles o toxicidad
IECAs, suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (establecida-importante) Hiperpotasemia Monitorizar niveles de potasio
Ciclosporina (establecida-moderada) Nefrotoxicidad Monitorizar niveles de ciclosporina
Antdiabéticos orales (probable-moderada) Hipoglucemia Monitorizar glucemias
Azatioprina, metotrexato, pirimetamina (establecida-importante) Mielosupresión Evitar asociación o monitorizar hemograma si se dan conjuntamente
DAPTOMICINA Estatinas (teórica-importante) Aumento de niveles de creatinfosfokinasas (CPK) en plasma asociados a un mayor riesgo de rabdomiolisis Evitar asociación. En caso contrario, los niveles de CPK se deben medir al inicio del tratamiento y a intervalos regulares (al menos una vez por semana) durante el tratamiento.
LINEZOLID

El perfil de interacciones de linezolid está relacionado con la inhibición de la monoaminooxidasa (IMAO), que ocasiona un aumento de la serotonina y aparición de síndrome serotoninérgico.

IMAO, IRSS (probable-contraindicada) Riesgo síndrome serotoninérgico Evitar la asociación, y separar la administración al menos 2 semanas si es posible
TIGECICLINA Warfarina, acenocumarol (probable-moderada) Aumenta el tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
Ciclosporina, tacrolimus

(probable-moderada)

Disminuye niveles de ciclosporina y tacrolimus Monitorizar niveles de ciclosporina y tacrolimus
METRONIDAZOL

Metronidazol es estructuralmente similar a disulfiram

Ciclosporina (probable-moderada) Aumentan

niveles de

ciclosporina

Monitorizar niveles de ciclosporina
Disulfiram (probable-contraindicada) Reacciones adversas psicóticas Contraindicada
Alcohol (establecida-contraindicada) Reacción de disulfiram Contraindicada
Litio (probable-moderada) Aumentan niveles de litio Monitorizar niveles litio, electrolitos y creatinina
Fenitoína

(probable-moderada)

Aumentan niveles de fenitoína Monitorizar niveles de fenitoína
Warfarina, acenocumarol (probable-importante) Potencia el efecto anticoagulante Monitorizar coagulación
ANTIFÚNGICOS
ANFOTERICINAS

No presentan interacciones destacadas, pero pueden causar nefrotoxicidad e hipopotasemia dosis dependiente, que pueden dar lugar a acumulación de fármacos de eliminación renal y potenciación de la toxicidad de otros fármacos

 

Fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, pentamidina) establecida-moderada Nefrotoxicidad Monitorizar función renal
Corticosteroides (establecida-moderada) Hipopotasemia Valorar aporte de potasio
Digoxina

(establecida-moderada)

Hipopotasemia Valorar aporte de potasio
AZOLES
Fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol

Tienen muchas interacciones farmacológicas. Los sustratos, inhibidores e inductores de la glicoproteína-P y de las diferentes isoenzimas del citocromo P450 pueden interaccionar con todos los azoles

Se recomienda revisar cada tratamiento que incluya un azol

Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus (establecida-importante) Aumentan

niveles de inmunosupresor

Reducir dosis de inmunosupresor al inicio del tratamiento y monitorizar estrechamente niveles de inmunosupresor
Fenitoína (probable-moderada) Aumentan niveles de fenitoína y disminuyen niveles de azol Monitorizar niveles
Cisaprida, eritromicina, astemizol, pimozida, quinidina (establecida-contraindicada) Prolongación del intervalo QT Contraindicada
Midazolam (establecida-contraindicada) Aumentan niveles de midazolam Evitar asociación
Rifampicina/rifabutina (establecida-importante) Aumentan niveles rifampicina/rifabutina y disminuyen niveles de azol
Warfarina, acenocumarol (establecida-importante) Potencia efecto anticoagulante Monitorizar coagulación
Fluconazol, itraconazol y voriconazol Antagonistas del calcio (probable-moderada) Aumentan niveles de antagonistas del calcio Monitorizar toxicidad
Fentanilo, alfentanilo (establecida-importante) Aumentan niveles de fentanilo, alfentanilo Monitorizar toxicidad
Fluconazol e itraconazol Dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, apixaban (probable-importante) Potencia efecto anticoagulante Evitar asociación o monitorizar efecto anticoagulante
Amitriptilina

(probable-importante)

Aumentan niveles de amitriptilina Evitar asociación
Itraconazol y voriconazol Carbamazepina (teórica-contraindicada) Disminuyen niveles de azol
Simvastatina/lovastatina (establecida-contraindicada) Aumentan niveles de estatinas
Inhibidores de la proteasa (probable-moderada) Aumentan niveles de los inhibidores de la proteasa
Sulfonilureas, repaglinida, saxagliptina (establecida-moderada) Aumentan niveles de hipoglucemiantes Monitorizar glucemias
Itraconazol y posaconazol Antiácidos, antiH2, sucralfato (probable-moderada) Disminuye la absorción del azol Administrar 2h después del azol
Itraconazol, posaconazol y voriconazol Trabectedina (probable-importante) Aumenta la exposición a trabectedina Monitorizar toxicidad
Efavirenz (establecida-importante) Disminuyen niveles del azol. Evitar asociación
IBP (establecida-moderada) Disminuyen niveles de azol y aumentan niveles de IBP
Itraconazol Isoniazida (probable-moderada) Disminuyen niveles de itraconazol
Fluconazol Voriconazol (establecida-importante) Aumentan niveles de voriconazol Monitorizar niveles de voriconazol
Isavuconazol Etravirina

(establecida-contraindicada)

Disminuyen los niveles de azol Uso contraindicado
Fenobarbital

Carbamazepina

Fenitoína (establecida-contraindicada)

Disminuyen los niveles de azol Uso contraindicado
Rifampicina/rifabutina (establecida-contraindicada) Disminuyen los niveles de azol Uso contraindicado
Ketoconazol (establecida-contraindicada) Aumentan los niveles de azol Uso contraindicado
Ritonavir (establecida-contraindicada) Disminuyen los niveles de azol (sólo a dosis altas) Uso contraindicado de isavuconazol junto a dosis altas de ritonavir (200mg/12h o más)
Prednisona (establecida-moderada) Disminuyen los niveles de azol Evitar administración conjunta a menos que el posible beneficio supere al riesgo
Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus (establecida-moderada) Disminuyen niveles de inmunosupresor No se requiere ajuste inicial de dosis

Monitorizar niveles de inmunosupresor

Lopinavir/ritonavir (establecida-importante) Aumentan los niveles de azol y disminuyen los niveles de lopinavir/ritonavir No es necesario ajuste de dosis para lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg cada 12 horas, pero se debe supervisar cuidadosamente cualquier incidencia sobre la falta de eficacia antivírica y toxicidad del azol
Digoxina (establecida-moderada) Aumento niveles de digoxina Monitorizar niveles de digoxina
Bupropion (establecida-moderada) Disminuyen niveles de bupropion Aumento de dosis de bupropion si fuera necesario
EQUINOCANDINAS
Anidulafungina

No tiene interacciones de relevancia clínica

Caspofungina Ciclosporina (establecida-importante) Aumentan niveles de caspofungina y

transaminasas

Monitorizar enzimas hepáticas
Tacrolimus (probable-importante) Disminuyen niveles de tacrolimus Monitorizar niveles
Carbamazepina, dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifamicina

(probable-moderada)

Disminuyen niveles de caspofungina Dosis de caspofungina a 70 mg
Micafungina Nifedipino (probable-moderada) Aumentan niveles de nifedipino Monitorizar toxicidad
Sirolimus (probable-moderada) Aumentan niveles de sirolimus Monitorizar niveles de sirolimus
Itraconazol (probable-moderada) Aumentan niveles de itraconazol Monitorizar toxicidad
ANTIVÍRICOS
Ganciclovir, valganciclovir Imipenem (probable-importante) Riesgo de convulsiones Evitar asociación
Probenecid (establecida-moderada) Aumentan niveles de ganciclovir y valganciclovir Monitorizar toxicidad
Zidovudina (establecida-importante) Aumenta toxicidad hematológica de zidovudina Evitar asociación
Didanosina (establecida-moderada) Aumentan niveles de didanosina Evitar asociación
Cotrimoxazol, ciclosporina, tacrolimus, micofenolato de mofetilo y antineoplásicos (establecida-moderada) Aumento del efecto mielotóxico de ganciclovir y valganciclovir Evitar asociación o monitorizar toxicidad
Pentamidina Anfotericina (probable-moderada) Nefrotoxicidad Monitorizar toxicidad
Alcohol, ácido valproico (probable-moderada) Pancreatitis
Saquinavir (probable-importante) Prolongación del Intervalo QT Evitar asociación

 

BIBLIOGRAFÍA

J. Mensa. Guía de terapéutica antimicrobiana; 2020.

The Sandford guide to antimicrobial therapy; 2012.

Base de datos Micromedex 2.0 ® Drug information.

Base de datos UptoDate. Lexicomp ® Drug Interaction.

Francisco Álvarez Lerma y Santiago Grau Cerrato. Efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos utilizados en pacientes críticos. 2007.

Fichas técnicas de cada antimicrobiano. Consultado en www.agemed.es.