Guía para el diagnóstico y tratamiento de la COVID-19

AUTORES:  María Paniagua1 (coordinadora), José Molina1, Manuela Aguilar1, Rocío Álvarez1, Lucas Cerrillos Gonzalez2, Amparo Fernández Simón3.

Unidades Clínicas:

  1. Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología
  2. Ginecología y Obstetricia
  3. Servicio de Urgencias.
A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios microbiológicos
  • PCR SARS-CoV-2 positivo en muestra nasofaríngea o lavado broncoalveolar.
  • Test de antígeno SARS-CoV-2 positivo en muestra nasofaríngea.
  • No se recomienda serología SARS-CoV-2 para establecer el diagnóstico.
Criterios clínicos
  • Infección asintomática: Pacientes sin síntomas con PCR positiva de SARS-CoV-2.
  • Infección leve: COVID-19 sin neumonía ni hipoxemia (sat>=94%).
  • Infección moderada: COVID-19 con neumonía sin hipoxemia (sat>=94% basal).
  • Infección grave: COVID-19 con neumonía junto con taquipnea >30 respiraciones/minuto o SpO2 < 94% basal. Descartar causas alternativas de hipoxemia (ICC, EPOC, coinfección).
  • Infección persistente: aplica sólo a pacientes inmunodeprimidos.  Se deben cumplir los tres criterios: criterio del húesped, criterio clínico y criterio virológico. Ver documento específico COVID-19 inmunodeprimidos (pulsa aquí)
B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Microbiología

Generales:

  • Test de antígeno
  • PCR nasofaríngea (confirmatorio en pacientes que requieren ingreso, aunque se haya realizado test de antígeno).

Sospecha de coinfección bacteriana:

  • Hemocultivos.
  • Cultivo de esputo
  • Antigenurias de neumococo y Legionella pneumophila.

Pacientes con inmunosupresión grave1 o con neumonía grave.

  • Serología IgG SARS-CoV-2: valorar inmunidad previa frente SARS-CoV-2.
  • Viremia SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos.
  • Serologías VIH, VHB, VHC  si no están disponibles en los últimos 6 meses.
  • Antígeno galactomanano.
  • PCR CMV en sangre en pacientes receptores de trasplante.
  • Serología Strongyloides sp. y Trypanosoma cruzi si proceden de zona endémica.
Laboratorio
  • Analítica basal (perfil COVID-19), incluyendo LDH, ferritina, PCR, estudio coagulación.
Radiología
  • Radiografía simple y lateral de tórax
  • TAC de tórax: si sospecha de infección oportunista o TEP.
Fibrobroncoscopia
  • Si se sospecha infección oportunista: solicitar LBA para diagnóstico  etiológico. Activar procedimiento de diagnóstico rápido mediante PDTprecoz (pulsa aquí).
C. TRATAMIENTO EMPÍRICO 
No está indicado.
D. TRATAMIENTO DIRIGIDO
Infección asintomática Sólo indicado en inmunodeprimidos de alto riesgo (1)
Infección leve
  • Tratamiento sintomático.
  • Tratamiento antiviral indicado en:
    1. Pacientes inmunodeprimidos de alto riesgo (1), independientemente del tiempo desde inicio de síntomas.
    2. Pacientes no vacunados con comorbilidad (2), en los primeros 5 días de síntomas.
    3. Pacientes vacunados con comorbilidad que presentan una carga elevada de síntomas o con empeoramiento clínico progresivo, en los primeros 5 días de síntomas.
  • Anticoagulación profiláctica:
    1. No recomendada salvo que exista algún otro criterio para tromboprofilaxis.
    2. En gestantes, tromboprofilaxis recomendada durante dos semanas si no vacunada o vacunada pero con factores de riesgo protrombóticos (3).
Infección moderada

(SatO2 >= 94%)

  • Considerar tratamiento antiviral, independientemente del tiempo desde inicio de síntomas.
  • Profilaxis con heparina de bajo peso molecular según peso. No está indicada continuar tromboprofilaxis al alta salvo que exista algún otro motivo que lo justifique.
  • Los esteroides no están indicados.
Infección grave

(SatO2 < 94%)

  • Considerar tratamiento antiviral, independientemente del tiempo desde inicio de síntomas. Remdesivir no está indicado en pacientes con soporte ventilatorio (TAFN o ventilación mecánica).
  • Recomendamos que los pacientes con neumonía e infección por SARS-CoV2 sean valorados de forma individual por un médico de Enfermedades Infecciosas. La razón es que en pacientes que no están gravemente inmunodeprimidos, la etiología actual de la neumonía es mayoritariamente distinta a SARS-CoV-2 por lo que se requiere un trabajo diagnóstico específico. Y al mismo tiempo porque las recomendaciones de tratamiento antiviral en este grupo de pacientes son inciertas.
  • Profilaxis con heparina de bajo peso molecular según peso. No está indicada continuar tromboprofilaxis al alta salvo que exista algún otro motivo que lo justifique.
  • Dexametasona. En pacientes inmunodeprimidos, evitar salvo hipoxemia grave.
  • Inmunomoduladores: pacientes que requieren iniciar TAFN.
Infección persistente
  • Consultar el documento específico de tratamiento de la COVID-19 en inmunodeprimidos (pulsa aquí).

Se recomienda que este síndrome sea atendido de manera conjunta con el servicio de Enfermedades Infecciosas.

(1) Inmunosupresión grave de alto riesgo: aquellos pacientes con tratamiento o enfermedad que condiciona depleción de linfocitos T CD20:

  • Enfermedades hematológicas: receptores de TPH alogénico en los dos años tras el trasplante, en tratamiento inmunosupresor, o si tienen EICR, independientemente del tiempo desde el trasplante; receptores de terapia CART-T en los dos años tras el procedimiento; leucemia linfoide crónica o linfoma en tratamiento reciente (menos de 6 meses) con rituximab u otro antiCD20, o que tengan hipogammaglobulinemia/linfopenia persistente secundaria a antiCD20; leucemia aguda en tratamiento con QT; mieloma múltiple en tratamiento con QT; neutropenia profunda (< 500 células/µl).
  • Receptores de trasplante de órgano sólido (TOS). Individualizar según la presentación, considerando que el riesgo es mayor en pacientes con: tratamiento de rechazo, menos de un año tras el trasplante (individualizar), receptores de trasplante renal (individualizar), vacunación incompleta o última dosis recibida hace más de 6 meses.
  •  Tratamiento con rituximab o biológicos  anti-CD20 por otros motivos en los últimos 6 meses.
  •  Inmunodeficiencias primarias con hipogammaglobulinemia/Inmunodeficiencia combinada grave.

El manejo de la COVID-19 en estos pacientes se recomienda se realice de manera conjunta con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. El enlace al protocolo específico de manejo de COVID-19 en pacientes inmunodeprimidos (hiperenlace) 

 

(2) Comorbilidad relacionada con riesgo aumentado de progresión a COVID-19 grave en pacientes no vacunados: edad > 60 años, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, obesidad, cáncer, VIH. En pacientes embarazadas: >35 años, obesidad, comorbilidad o patología asociada al embarazo (ej diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia).

 

(3) Factores de riesgo protrombóticos en el embarazo:

Mayores: ingreso hospitalario, cáncer, enfermedad cardiaca o pulmonar, lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias (intestinal o poliartropatía), Síndrome nefrótico, Diabetes mellitus tipo I con nefropatía, drepanocitosis, uso de drogas por vía parenteral, procedimiento quirúrgico intercurrente, síndrome de hiperestimulación ovárica severo (SHO), solo en primer trimestre

Menores: IMC > 30kg/m2 al inicio de la gestación, Edad > 35 años, Paridad >= 3, Fumadora >10 cigarrillos/día, Síndrome varicoso grave, Preeclampsia actual, Inmovilización >= 3 días, Historia familiar de ETV por FR no identificable o en relación con estrógenos en familiar de primer grado, Gestación múltiple, Técnicas de reproducción asistida (FIV), Deshidratación/Hiperemesis gravídica, Infección sistémica, Viajes de larga duración (>=4 horas).

Consultar los factores de riesgo según semanas de gestación e indicación específica de anticoagulación (pulsa aquí)

E. RECOMENDACIONES DE USO DE AGENTES ESPECÍFICOS.
Antivirales Nirmatrelvir/ritonavir

Dosificación:

  • 300/100mg/12h durante 5 días: de elección.

Ajustes en insuficiencia renal

  • FG 30-60 ml/min: 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) dos veces al día , 5 días. 
  • FG <30 ml/min: 300 mg de nirmatrelvir (2 comp)  + 100 de ritonavir (1 comp) el día 1, seguido de 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 mg de ritonavir (1 comp) una vez al día durante los 4 días restantes.
  • Diálisis: 300 mg de nirmatrelvir (2 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) el día 1, seguido de 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) una vez al día durante los 4 días restantes. Administrar tras la diális

Interacciones

Consultar en: https://www.covid19-druginteractions.org/

Es obligatorio evaluar las interacciones para decidir de forma individual el riesgo beneficio de añadir nirmaltrelvir/ritonavir o de sustituir el fármaco con el que interacciona. En los receptores de trasplante y en los pacientes oncohematológicos la evaluación ha de ser conjunta con el médico responsable del paciente. 

 

Contraindicaciones absolutas

  • Paciente trasplantado en tratamiento inmunosupresor (tacrolimus, fundamentalmente), en el que no sea posible la retirada temporal y monitorización de los niveles plasmáticos del inmunosupresor por la situación clínica del paciente (rechazo agudo, no posibilidad de determinación de niveles, etc…).
  • Paciente en tratamiento activo con quimioterapia en el que exista contraindicación de administrar el antiviral con los antineoplásicos (toxicidad grave, reducción de eficacia de la quimioterapia) y en donde se considere necesario no retrasar la quimioterapia por la patología del paciente. 
  • Paciente con imposibilidad para la vía oral.
  • Cualquier otra situación clínica en la que el médico responsable del paciente considere inadecuado el empleo de nirmaltrelvir/ritonavir, consensuar con Enfermedades Infecciosas y Farmacia.

Remdesivir  En general, segunda opción en caso de contraindicación absoluta de nirmatrelvir/ritonavir.

Dosificación:

  • Infección leve: 3 días. 200 mg el primer día, y posteriormente 100 mg el 2º y 3º días. 
  • Infección moderada o grave: 5 días. 200 mg el primer día, y posteriormente 100 mg el 2º a 5º día.

Ajustes en insuficiencia renal: No se requiere, incluso en diálisis. El momento de administración es independiente de la diálisis.

 

Ajustes en insuficiencia hepática: No se requiere un ajuste de la dosis de remdesivir en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave (clase A, B y C de Child-Pugh)

 

Contraindicaciones:

Evidencia de fallo multiorgánico
Necesidad de vasopresores para mantener tensión arterial 

 

Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión

Esteroides

Dexametasona

Dosificación:

    • Dexametasona 6 mg / 24 h vía oral
    • Dexametasona 7.2 mg / 24 h si se requiere administración iv.
    • No hay evidencia de que dosis superiores sean más efectivas, y sí hay datos de mayores efectos adversos.

Duración:

    • Acortar al mínimo (máximo 10 días).
    • No está indicada la pauta descendente.
    • En inmunodeprimidos: evitar, salvo hipoxemia grave.
    • Si se demuestra una causa alternativa para la hipoxemia (coinfecciones), suspender.

El tratamiento con esteroides en el embarazo es el siguiente: 

    1. En caso de NO precisar maduración pulmonar: Prednisolona oral 40 mg al día o metilprednisolona iv. 40 mg al día
    2. En caso de precisar maduración pulmonar (24+0 a 33+6 semanas):  Dexametasona 6 mg/im. cada 12 horas durante 48 horas y posteriormente continuar con las pautas indicadas en el apartado anterior (1) hasta completar 7 -10 días de tratamiento total. 
Inmunomoduladores

Tocilizumab

Dosificación : dosis única según peso: 

    • Menos de 60 Kg: 400 mg 
    • 60-69 kg: 500 mg
    • 70-95 kg: 600 mg 
    • Más de 95 kg: 800 mg

Excepcionalmente, se puede valorar una segunda dosis a las 24-48h si progresa el deterioro clínico con marcadores de inflamación mantenida y en ausencia de otra causa que lo justifique.

 

Ajustes en insuficiencia renal: Con FG <30 ml/min no hay datos en ficha técnica, pero posiblemente no requiere ajuste.

 

Contraindicaciones

    • AST/ALT > 5 veces los niveles basales. 
    • Neutrófilos < 500 cell/μL 
    • Plaquetas < 50.000 cell/μL 
    • Sepsis activa por otros microorganismos 
    • Diverticulitis complicada o perforación intestinal

Vigilar: puede aumentar el riesgo de reactivación TB o diverticulitis perforada.

 

Baricitinib Opción prioritaria en pacientes con indicación de inmunomoduladores en los que se ha confirmado o se sospecha una coinfección, por su vida media más corta.

Dosificación: 4 mg /24h vía oral. Duración máxima 14 días.

 

Ajustes en insuficiencia renal

    • FG <60 ml/min: 4 mg /24h vía oral. 
    • FG 30-60 ml/min: 2 mg una vez al día en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 60 ml/min. 
    • FG < 30 ml/min: No recomendado.

Ajustes en insuficiencia hepática:

    • No se requiere ajuste de dosis si es leve o moderada.
    • No se recomienda si es grave. 
    • Vigilar: en tratamientos crónicos se ha descrito aumento del riesgo de eventos vasculares o neoplasias malignas de piel. 
Anticoagulación

Profilaxis con heparina ajustada a peso:

    • < 80 kg: enoxaparina 40 mg/24h ó bemiparina 3500 UI/24h
    • 80-100 kg: enoxaparina 60 mg/24h ó bemiparina 5000 UI/24h 
    • 100 kg: enoxaparina 80mg/24h. 

Monitorizar antiXa si: embarazo, insuficiencia renal, obesidad. 

Inmunoglobulina inespecífica

Pacientes inmunodeprimidos con hipogammaglobulinemia e IgG frente SARS-CoV-2 negativos

    • Dosificación: 400 mg/kg. El Servicio de Farmacia determinará la velocidad de infusión según la marca de Ig. 
Plasma hiperinmune

Hasta disponer de plasma hiperinmune con títulos de AC no recomendamos el uso de plasma hiperinmue.

Anticuerpos monoclonales

No recomendados. 

Antibióticos
    • No está recomendada profilaxis antibiótica de rutina. 
    • El tratamiento empírico o dirigido de las coinfecciones debe basarse en las recomendaciones detalladas en los capítulos correspondientes de esta guía.

 

Bibliografía:

  1. https://www.nature.com/articles/s43018-022-00503-w
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